V - Traitement des infections du tractus urinaire

Les antibiotiques recommandés en traitement probabiliste des cystites aiguës simples sont :

• en première intention :

  • la fosfomycine trométamol en prise unique.

• en deuxième intention (par ordre alphabétique) :

  • soit la nitrofurantoïne durant 5 jours,

  • soit une fluoroquinolone en prise unique (ciprofloxacine ou ofloxacine) ou en traitement de 3 jours (ciprofloxacine, loméfloxacine, norfloxacine ou ofloxacine).

  En cas de suspicion d'infection à S. saprophyticus (femme de moins de 30 ans et recherche de nitrites négative à la BU) :

  • soit la nitrofurantoïne pendant 5 jours,

  • soit une fluoroquinolone (ciprofloxacine, loméfloxacine, norfloxacine, ofloxacine) pendant 3 jours.

Les traitements en prise unique ne doivent pas être utilisés dans les cystites compliquées. La fosfomycine trométamol ainsi que les fluoroquinolones en prise unique n'ont pas de place ici.

En fonction de la molécule, les durées proposées dans la littérature sont pour :

• l'amoxicilline : au moins 5 jours,

• l'amoxicilline-acide clavulanique : au moins 5 jours,

• le céfixime : au moins 5 jours,

• les fluoroquinolones : au moins 5 jours,

• la nitrofurantoïne : au moins 7 jours,

• le pivmecillinam : au moins 5 jours,

• le SMX-TMP : au moins 5 jours.

Au total, pour le traitement probabiliste des PNA simples, il est recommandé, en première intention, d'effectuer une monothérapie par :

• une fluoroquinolone per os (ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine), ou en IV si la voie orale est impossible,

• ou une céphalosporine de troisième génération injectable (céfotaxime IM ou IV ou ceftriaxone IM, IV ou SC).

En cas de sepsis grave ou de choc septique, l'hospitalisation est indispensable et l'adjonction d'un aminoside (gentamicine, nétilmicine, tobramycine) est recommandée pendant 1 à 3 jours.

Après obtention de l'antibiogramme, l'antibiotique recommandé par voie orale est (par ordre alphabétique) :

• l'amoxicilline,

• ou l'amoxicilline + acide clavulanique,

• ou le céfixime,

• ou une fluoroquinolone (ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine),

• ou le SMX-TMP.

Concernant la durée totale de traitement, les schémas de 7 jours n'ont été validés que pour les fluoroquinolones utilisées seules (en attaque puis en relais). Toutefois, étant donné que les C3G injectables ont des paramètres pharmacocinétiques très favorables, il semble licite de retenir également 7 jours pour un schéma comportant successivement une C3G injectable puis une fluoroquinolones per os. Pour tous les autres schémas, les données actuelles de la littérature conduisent à retenir des durées totales de 10 à 14 jours. Toutes ces durées s'entendent pour des PNA d'évolution simple, sans sepsis grave.

Les antibiotiques recommandés dans le traitement probabiliste des PNA compliquées sont :

• les C3G par voie parentérale (céfotaxime ou ceftriaxone),

• les fluoroquinolones (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine).

Le choix entre C3G et fluoroquinolone doit tenir compte d'un éventuel traitement antérieur.

Une prescription récente (moins de 6 mois) d'une fluoroquinolone ou d'une quinolone, quelle qu'en ait été l'indication initiale, expose au risque de sélection de souches moins sensibles. Il faut donc veiller à ne pas prescrire les fluoroquinolones de façon répétée chez un même patient.

Dans les formes sévères, un aminoside (gentamicine, nétilmicine ou tobramycine) doit être utilisé en association.

Le consensus de la SPILF de 1990 avait recommandé un traitement d'au moins 21 j pour les PNA compliquées, sans distinction selon le facteur de risque de complication existant.

Depuis, d'autres recommandations ont raccourci la durée de traitement des PNA compliquées à 10 à14 jours dans certaines circonstances [81,188]. Cependant, dans certaines situations cliniques, l'antibiothérapie doit être prolongée au delà de 21 jours [81] : abcès, bactérie multi-résistante, insuffisance rénale sévère entraînant une baisse des concentrations d'antibiotiques au site de l'infection.

• cotrimoxazole (contre-indiqué avant l'âge d'1 mois) : sulfaméthoxazole : 30 mg/kg/j et triméthoprime : 6 mg/kg/j,en 2 prises par jour,

• ou céfixime 8 mg/kg/j (à partir de 3 ans) en 2 prises par jour, notamment en cas de résistance, d'intolérance ou de contre-indication au cotrimoxazole.

  Une durée de traitement de 3 à 5 jours est recommandée chez l'enfant.

Traitement d'attaque pendant 2 à 4 jours

Le traitement de première intention est :

• ceftriaxone (IV ou IM), pour les patients hospitalisés ou ambulatoires : 50 mg/kg/j en injection quotidienne unique, sans dépasser la dose adulte de 1 g/j ;

• ou céfotaxime (IV) uniquement chez les patients hospitalisés : 100 mg/kg/j, en 3 ou 4 injections, sans dépasser la dose adulte de 4 g/j.

Les aminosides (gentamicine à la dose de 3 mg/kg/j en injection IV ou IM quotidienne unique) peuvent également être utilisés :

• en association aux céphalosporines de 3ème génération injectables dans les pyélonéphrites sévères (enfant de moins de 3 mois, uropathie malformative connue, syndrome septicémique, immunodéprimé) ;

• en monothérapie dans les pyélonéphrites notamment en cas d'allergie aux bêta-lactamines chez le sujet à fonction rénale normale ;

• en association à l'amoxicilline (100 mg/kg/j en 3-4 injections sans dépasser 4 g/j) en cas d'infection à entérocoques.

Traitement oral de relais

• cotrimoxazole (contre-indiqué avant l'âge d'1 mois) ou céfixime (à partir de 6 mois), en fonction des résultats de l'antibiogramme.

En cas de résistance aux autres familles d'antibiotiques, la ciprofloxacine peut être envisagée chez l'enfant prépubère. Chez l'adolescent pubère, les fluoroquinolones peuvent être utilisées comme chez l'adulte.