V – TRAITEMENT DE LA SYPHILIS
T. pallidum est toujours sensible à la pénicilline G. Celle-ci est très active sur les tréponèmes se multipliant activement à la phase primaire ou à la phase secondaire mais elle l'est moins sur ceux qui se multiplient peu dans les lésions de syphilis tertiaire.
Lors d'une syphilis précoce chez l'adulte
L'injection intramusculaire de benzathine-pénicilline G (Extencilline®) est le traitement de référence : 2.4 millions d'unités en dose unique ou une fois par semaine pendant 2 à 3 semaines selon le stade de la maladie et les caractéristiques du patient.
Chez les malades allergiques à la pénicilline, les tétracyclines ou l'érytromycine ou l'azithromycine sont utilisées par voie orale :
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Doxycycline : 100 mg, 2 fois par jour pendant 2 semaines
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Tétracycline : 500 mg, 4 fois par jour pendant 2 semaines
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Azithromycine : 500 mg par jour pendant 1 semaine, voire 2 g en dose unique ou en 2 prises sur 1 semaine dans le traitement de la syphilis précoce.
Le problème majeur de l'utilisation des macrolides est l'émergence de mutants résistants ; Par ailleurs, les tétracyclines sont contre-indiquées pendant la grossesse.
Lors d'une neurosyphilis
Les schémas thérapeutiques recommandés sont les suivants :
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Injection intraveineuse de 12-24 millions d'unités de benzyl-pénicilline G par jour (2 à 4 millions d'unités toutes les 4 heures) pendant 2 semaines
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Injection intramusculaire de 1.8 millions d'unités de procaïne-pénicilline G par jour associée à un traitement oral par 500mg de probénécid toutes les 6 heures pendant 17 jours
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Administration per os de 200 mg de doxycycline 2 fois par jour pendant 4 semaines.
Chez la femme enceinte
Les objectifs du traitement sont de guérir la syphilis maternelle, d'éviter la transmission mère-enfant, et de traiter le fœtus s'il est infecté in utero. Le traitement est le même que celui préconisé en dehors de la grossesse car la pénicilline G passe bien la barrière placentaire. Il est cependant recommandé de répéter la dose 1 semaine après la 1ère injection intramusculaire de 2.4 millions d'unités, soit une dose totale de 4.8 millions sur 2 semaines. De plus, une 3ème dose une semaine plus tard est conseillée en cas de syphilis tardive.
Une allergie documentée à la pénicilline impose que ce traitement soit précédé d'une désensibilisation en milieu hospitalier par voie orale ou veineuse. L'érythromycine et la ceftriaxone sont déconseillées car peu efficaces. Les tétracyclines sont interdites.
Chez le sujet séropositif pour le VIH
Compte-tenu d'une réponse thérapeutique parfois moins rapide et incomplète chez le sujet VIH positif, en particulier lors d'un traitement par dose unique, il est recommandé de procéder à 3 injections de 2.4 millions d'unités de benzathine-pénicilline à une semaine d'intervalle.
Surveillance du traitement
Une réaction de Jarisch-Herxheimer peut apparaître dans les heures qui suivent le début du traitement antibiotique. Elle se manifeste par un malaise général (avec fièvre) et une aggravation des symptômes. Elle est due à une réaction allergique secondaire à la libération de constituants du corps bactérien lors de la lyse des tréponèmes par les antibiotiques. Cette réaction est limitée par l'administration de prednisolone (10-20 mg 3 fois par jour pendant 3 jours en commençant 24 h avant le début du traitement anti-tréponèmes), d'antipyrétique ou d'anti-inflammatoire.
Le traitement nécessite une hospitalisation chez la femme enceinte et comporte le paracétamol, l'hydratation, voire l'oxygénothérapie, sous surveillance du rythme cardiaque fœtal, à la recherche de signes de souffrance fœtale.
La surveillance d'une syphilis traitée est clinique (disparition des symptômes) et sérologique. Sur le plan sérologique, la surveillance porte uniquement sur les titres quantitatifs du VDRL qui sera pratiqué à 3, 6, 12 et 24 mois. Le titre du VDRL doit diminuer d'au moins 4 fois (2 dilutions) dans les 3 à 6 mois dans la syphilis précoce (primaire, secondaire, sérologique de moins d'un an d'évolution). Dans la syphilis tardive (sérologique de plus d'1 an d'évolution ou d'ancienneté indéterminée), la décroissance est beaucoup plus lente, mal codifiée et plus aléatoire.
La sur-représentation des patients infectés par le VIH et des homosexuels multipartenaires implique la pratique régulière (au moins 1 fois par an) du VDRL et du TPHA chez ces patients.
Surveillance fœtale
La surveillance échographique doit être mensuelle, voire plus rapprochée en cas de traitement tardif.
