La physiopathologie
Les lésions du pied peuvent survenir chez le diabétique par l'intermédiaire de quatre mécanismes : la neuropathie, l'artériopathie, la déformation et l'infection.
La neuropathie
La neuropathie constitue une complication secondaire au mauvais équilibre chronique du diabète. Il s'agit d'une perte de sensibilité symétrique au niveau des membres inférieurs : sensibilité au chaud, au froid ou à la position du pied. En plus de ces pertes de sensibilité, la neuropathie associe une évolution progressive vers une insensibilité des pieds à la douleur. Le risque de celle-ci est la prise en charge tardive d'une plaie, et ceci d'autant plus que les symptômes sont silencieux. Parfois, cette insensibilité peut même altérer l'adhésion du patient au traitement.
L'artériopathie
L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs, AOMI, est une des manifestations de l'athérosclérose[1], maladie dégénérative qui touche toutes les artères de l'organisme. Dans le cas du patient diabétique, l'altération touche principalement les artères de jambe. Elle correspond au rétrécissement du diamètre de ces vaisseaux, ce qui conduit à une perturbation de la circulation sanguine et à une diminution de l'apport de sang et d'oxygène aux extrémités. Ce rétrécissement est dû au dépôt progressif d'athérome[2] dans la paroi des artères sous forme de plaques[3].
La déformation
L'hyperglycémie[4] chronique entraîne des perturbations métaboliques intra-neuronales, d'où une perte de sensibilité au niveau des extrémités des membres inférieurs. Cela entraîne des déformations des pieds qui ont pour conséquence le déplacement des zones d'hyperpressions au niveau de la voûte plantaire, qui conduisent parfois à une hyperkératose[5]. Ceci pose problème car, lorsque la corne est trop importante, elle peut se comporter comme un corps étranger et engendrer une plaie de pied.
L'infection
L'infection est une invasion des tissus par des micro-organismes qui entraîne des lésions tissulaires. Dans le cas du patient diabétique, l'infection n'est pas typique mais elle est souvent secondaire à une plaie cutanée, survenant sur un terrain fragilisé. Plusieurs hypothèses sont invoquées concernant le développement d'une infection chez le patient diabétique[6] :
le patient diabétique présente un déficit des mécanismes cellulaires de défense qui est majoré par l'hyperglycémie. En effet, l'augmentation de la concentration en glucose dans le sang est capable d'altérer les fonctions des leucocytes[7], éléments importants au système immunitaire.
la neuropathie favorise l'infection qui s'installe, le patient ne ressent pas l'inflammation ainsi que la douleur.
la chronicité de la lésion
si le patient présente une artériopathie, l'afflux sanguin au niveau du pied est moins important, les tissus ont donc un apport en oxygène insuffisant.
Lorsque l'infection s'installe, elle se développe progressivement en altérant les tissus. Elle peut aboutir à la nécrose[8] de ces tissus et peut aller jusqu'à contaminer les os environnant : on parle d'ostéite. Dans ce cas, une amputation peut être envisagée. L'amputation a pour but de préserver les tissus sains en amont de la nécrose.
