IV-1. Diagnostic direct : Mise en évidence du tréponème pâle

C'est le diagnostic de certitude mais il est délicat (impossibilité de cultiver la bactérie). C'est dans les lésions primaires et secondaires érosives (chancres, ganglions satellites, plaques muqueuses) ou celles de la syphilis congénitale que T. pallidum peut être retrouvé.

Lorsqu'il existe une suspicion de foetopathie d'origine syphylitique, un diagnostic anténatal peut être réalisé par ponction échoguidée à la recherche de T. pallidum dans le liquide amniotique, le liquide d'ascite ou d'épanchement pleural.

Examen au microscope à fond noir ou ultramicroscope :

A cause de la grande fragilité du tréponème pâle, le prélèvement de sérosité est effectué au laboratoire à l'aide d'un vaccinostyle ou d'une pipette. La sérosité est déposée sur une lame, recouverte d'une lamelle et examinée immédiatement au microscope à fond noir. T. pallidum apparaît comme une bactérie fine, hélicoïdale et mobile. Seul un observateur entraîné peut le distinguer des autres tréponèmes commensaux des muqueuses génitales.

Une recherche négative n'élimine pas le diagnostic.

Les techniques d'immunofluorescence et de PCR sont également délicates à pratiquer ou à interpréter.