Infections chez les immunodéprimés
On distinguera globalement deux types d'immunodépressions : l'immunodépression liée à la transplantation, aux chimiothérapies anticancéreuses et autres traitements immunosuppresseurs... et l'immunodépression liée à l'infection par le VIH.
Chez les immunodéprimés, quelle que soit la cause de l'immunodépression, il faut distinguer l'infection à CMV et la maladie à CMV.
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L'infection à CMV est dûe à la réplication du virus chez le patient. Elle ne s'accompagne pas obligatoirement de signes cliniques. Elle est détectée par certains tests diagnostiques dont nous reparlerons.
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La maladie à CMV fait suite à l'infection, elle se traduit par l'atteinte d'un organe (ou plusieurs) avec des signes cliniques qui alertent le clinicien et orientent le diagnostic.
Infections à CMV chez les transplantés
Les infections à CMV sont très fréquentes chez les transplantés. Elles peuvent être gravissimes et entraîner soit la perte du greffon, soit le décès du patient transplanté. Trois modes d'infection sont possibles :
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Une primo-infection : le receveur (R) n'a jamais fait de primo-infection à CMV (sa sérologie CMV est négative = R-), le greffon provient d'un donneur (D) porteur du CMV (sa sérologie CMV est positive=D+). Dans les semaines qui suivent la greffe, le CMV présent dans le greffon va coloniser l'organisme du receveur et déclencher une primo-infection à CMV. Cette situation est surtout fréquente chez les enfants, elle donne toujours des tableaux cliniques sévères.
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Une réinfection du receveur avec une autre souche de CMV provenant du donneur : le receveur est porteur du CMV (R+) et greffé avec un greffon provenant d'un donneur D+. La souche virale présente chez le donneur est différente de la souche du receveur et va coloniser l'organisme du receveur. La réinfection donne des tableaux cliniques moins sévère que la primo-infection. Cette situation est plutôt rare.
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Une réactivation d'une souche latente à la faveur de l'immunodépression nécessaire pour la transplantation. Cette situation est fréquente et donne des tableaux cliniques dont la sévérité est fonction de l'importance de l'immunodépression induite.
Au décours d'une transplantation, une infection à CMV survient le plus souvent entre 1 et 4 mois après la greffe.
Tableaux cliniques observés au cours d'une infection à CMV :
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L'infection est symptomatique dans 2 cas/3. Elle se traduit par :
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un syndrome fébrile isolé
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une hépatite cytolytique
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une thrombo-leucopénie
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Parfois, l'infection se complique d'une maladie à CMV qui se traduit par :
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Ulcérations digestives : colite, œsophagite, gastrite...
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Glomérulopathie
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Pneumopathie intersticielle grave
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Infections à CMV au cours du SIDA
Depuis l'avènement des traitements antirétoviraux, les infections à CMV sont moins fréquentes chez les patients VIH+. Les infections à CMV sont un des critères de définition du SIDA maladie. Elles surviennent quand le taux de Lymphocytes TCD4 < 200/mm3. |  image5 |
Tableaux cliniques
Les manifestation les plus fréquentes sont la rétinite à CMV et les manifestations digestives.
Rétinite à CMV
Les rétinites à CMV sont fréquentes : elles touchent 10 à 15% des patients ayant un taux de CD4<50/mm3. C'est la localisation la plus fréquente des infections à CMV.
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Dans 50% des cas, elle est asymptomatique et doit donc être dépistée systématiquement lors du suivi des patients en SIDA déclaré.
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Quand elle est symptomatique, elle se traduit par une baisse de l'acuité visuelle ou un trouble du champs visuel.
Dans tous les cas, l'avis spécialisé d'un ophtalmologiste est impératif.
Le pronostic des rétinites à CMV est sévère :
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Dans 20% des cas, elle est unilatérale et se bilatéralisera en l'absence de traitement.
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En l'absence de traitement, les lésions vont s'étendre pour aboutir à la cécité du patient.
Manifestations digestives des infections à CMV
Les manifestations digestives à CMV sont fréquentes : elles touchent 10% des patients ayant un taux de CD4<100/mm3. Elles sont souvent accompagnées d'une fièvre. Les atteintes peuvent être :
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une œsophagite : brûlures rétrosternales, dysphagie, nausées et vomissements
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des gastrites et entérites : troubles digestifs, nausées et vomissements, malabsorption
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une colite : douleurs abdominales, diarrhée avec perte de poids importante et altération de l'état général. C'est la manifestation digestive la plus fréquente des infections à CMV chez ces patients.
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des atteintes hépato-biliaires : hépatite le plus souvent.
Les explorations digestives sont obligatoires : endoscopies digestives avec biopsies des lésions et analyses anatomo-pathologiques, ponction-biopsie hépatique si nécessaire...
Autres manifestations
D'autres atteintes cliniques sont possibles :
Atteintes neurologiques : encéphalite, myoradiculites...
Pneumopathies (relativement rares)
Pancytopénies.
