Présentations cliniques et biologiques de l'infection par le VHC.
Le virus de l''hépatite C est principalement responsable d'hépatites chroniques. Cependant, dans de très rares cas, on peut observer des hépatites aiguës voire fulminantes.
Il semble possible de guérir spontanément d'une infection par le VHC. Ce serait le cas pour 15 à 45% des patients.
Tableaux cliniques des hépatites aiguës et fulminantes à VHC.
En pratique, les hépatites aiguës à VHC ne sont rencontrées qu'en cas d'AES ou de contamination nosocomiale. En effet, le tableau clinique est en général très discret voire totalement absent et la forme aiguë n'est détectée que si elle est recherchée...
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Incubation de 7 à 21 jours
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Tableau classique : asthénie, ictère cutanéo-muqueux, hépato-splénomégalie.
Les hépatites fulminantes à VHC sont rarissimes.
Tableaux cliniques des hépatites chroniques à VHC
La découverte d'une infection par le VHC se fait le plus souvent au stade chronique de la maladie. A ce stade, il y a très peu de signes cliniques évocateurs:
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Découverte fortuite
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Asthénie marquée
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Anomalies du bilan biologique (ASAT < 5N)
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Atteintes dysimmunitaires associées : Cryoglobulinémie mixte, glomérulonéphrite, Gougerot-Sjögren, porphyries
L'évolution de l'infection par le VHC, en l'absence de traitement, se fait vers la cirrhose hépatique, l'insuffisance hépatique et éventuellement le cancer hépato-cellulaire. Cette évolution est liée à la réplication virale permanente dans les hépatocytes qui entraîne une lyse continue des hépatocytes et une inflammation chronique du foie. |
Diagnostic virologique de l'infection par le VHC.
Après avoir caractérisé l'hépatite sur le plan biochimique (association ictère modéré, cytolyse modérée et éventuellement syndrome de cholestase avec un syndrome inflammatoire modéré), il faut :
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affirmer l'infection par le VHC,
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éliminer les autres causes d'hépatite chronique (alcool, toxique, cardiaque...).
Outils disponibles pour le diagnostic de l'infection par le VHC.
Recherche d'anticorps anti-VHC : on doit faire le diagnostic d'une infection chronique, on cherche donc à mettre en évidence des anticorps anti-VHC.
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à partir d’un prélèvement de sang sans anticoagulant
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le dépistage se fait sur un 1er prélèvement par ELISA détectant les anticorps totaux anti-VHC.
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la confirmation doit impérativement se faire sur un second prélèvement. Le plus souvent un second ELISA est pratiqué (avec un kit d'une autre marque que pour le premier ELISA), quelques laboratoires pratiquent encore un Immunoblot de confirmation (dérivé du western blot).
Recherche du génome viral par RT-PCR quantitative dans le sérum. Différentes techniques existent. La plus répandue actuellement en France est la quantification par RT-PCR en temps réel. Les seuils inférieurs de détection de ces techniques sont aux alentours de 15 à 50 UI/mL, en fonction des kits utilisés. De plus en plus souvent, les laboratoires pratiquant ces recherches sont équipées de chaînes automatisées.
Génotypage du VHC. Le génotype viral influençant l'efficacité du traitement , il faut déterminer le génotype de la souche virale chez chaque patient infecté avant le traitement.
Génotypage par hybridation inverse
Le génotypage par hybridation inverse se fait à partir du sérum d'un patient. la technique se déroule en différentes étapes :
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Cette technique est :
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assez sensible et spécifique. Sa sensibilité est fonction de la quantité d'ARN viral présente initialement dans l'échantillon.
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assez coûteuse,
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les résultats sont rendus en 2 à 3 jours,
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elle est semi-automatique,
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elle n'est pratiquée que par des laboratoires spécialisés.
Génotypage par séquençage
Le génotypage par séquençage se fait à partir du sérum d'un patient. La technique se déroule en différentes étapes :
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Cette technique est :
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sensible et spécifique. Sa sensibilité est fonction de la quantité d'ARN viral présente initialement dans l'échantillon et du type de séquenseur utilisé.
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coûteuse,
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les résultats sont rendus en 2 à 3 jours,
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elle n'est pratiquée que par des laboratoires spécialisés.
Stratégies de diagnostic
Face à une suspicion d'hépatite à VHC, on doit pratiquer de la façon suivante :
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dépistage du VHC par sérologie.
Si le résultat de la sérologie est positif ou douteux :
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confirmation sérologique sur un nouvel échantillon.
Si le résultat de la sérologie confirme la présence d'anticorps anti-VHC, il faut affirmer la présence du virus chez le patient :
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recherche du génome vir al dans le sérum par RT-PCR quantitative.
Bilan pré-thérapeutique dans le cadre d'une infection par le VHC.
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Bilan des lésions tissulaires hépatiques
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A partir d'une ponction-biopsie hépatique (PBH)
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Détermination du score Metavir qui mesure la fibrose et l'inflammation hépatiques.
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Bilan des fonctions hépatiques
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Bilan virologique et détermination du génotype viral
