Protozooses

• Amibe (du grec = changement, signifie: protozoaire qui change de forme)

• Embranchement des Sarcomastigophora

• Sous Emb. Sarcodina (ou Rhizopodes)

• Ordre des Euamoebida

• Genre Entamoeba:

• Entamoeba histolytica

Morphologie:

• Trophozoïte = Forme cellulaire végétative et de multiplication. Aspect dimorphe chez E. histolytica

• Forme minuta: 10 à 15 µm, Endoplasme finement granuleux, Ectoplasme réfringent, Noyau périphérique de 3 à 4 µm à petit caryosome central et chromatine périphérique en liseré ou pointillé.

• A frais, les mouvements sont vifs, les pseudopodes sont longs;

• température optimale est inférieure à 37°C.

• Forme histolytica : 20 à 30 µm jusqu'à 40 µm, même aspect général que la forme minuta, mais caractères supplémentaires: présence d'hématies en voie de digestion dans des vacuoles cytoplasmiques;

• supporte bien 37°C.

• kyste: Forme de dissémination passive et de résistance dans le milieu extérieur,

• sphérique, réfringent, incolore, à parois minces, 10 - 14 µm de diamètre, 4 noyaux à maturité, un cristalloïde épais à bouts arrondis;

• les kystes immatures contiennent une vacuole, 1 ou 2 noyaux et sont plus grands.

• Voir les schémas des trophozoïtes et du kyste

Cycle évolutif :

• cycle direct

• Voir schéma du cycle

• Parasites monoxènes obligatoires de l'homme. Transmission passive par ingestion de kystes mûrs.

• a) Cycle non pathogène. Ingestion d'un kyste mûr à 4 noyaux, éclosion ==> 8 amoebules du type minuta qui se multiplient par division binaire au contact de la muqueuse colique.

• Elimination intermittente et irrégulière, dans le milieu extérieur, sous forme de kystes fécaux.

• b) Cycle pathogène accidentel. Les forme minuta coliques se transforment en formes histolytica ==> abcès de la muqueuse; elles se multiplient par scissiparité dans les abcès.

• Pas de formation de kyste lors de cette phase donc pas de rôle épidémiologique direct.

• Le retour du parasite à la forme minuta après 3 semaines ==> fin de la crise amibienne.

• Possibilité de métastases sanguines et/ou lymphatiques à partir d'un abcès colique, conduisant à des localisations extra-coliques (foie, poumon, cerveau etc..);

• lors des localisations extra-coliques, il n'y a pas de retour à la forme minuta.

Epidémiologie

• maladie liée au Péril fécal humain: pollution fécale de l'environnement: déjections humaines souillant l'eau, les crudités, les mains, le sol et transport par les mouches.

• R de P : homme.

• Le kyste survit au minimum 15 jours dans l'eau à 18°C, 10 jours dans les selles, 24 h à sec. il résiste bien aux agents chimiques.

• Les formes végétatives sont trop fragiles pour survivre dans la nature et jouer un rôle épidémiologique.

• Les amibes sont cosmopolites, mais la parasitose est endémique dans les pays chauds et humides (surtout pays du tiers monde où l'hygiène fécale est peu respectée et où les déjections humaines servent d'engrais)

• Prévalence mondiale: environ 10 % soit 600 millions de porteurs dont 90% de porteurs sains responsables de la transmission

• Possibilité de culture sur milieu complexe

• Possibilité d'inoculation à l'animal: jeune chat : inoculation rectale et collodionnage de l'anus;

• rat, hamster : inoculation intra-caecale ou intra-hépatique.

• Les amibes y produisent des abcès mais jamais de formes minuta ni de kystes.

Clinique

• On distingue 2 espèces d'amibes: Entamoeba histolytica, forme virulente, responsable des formes cliniques et Entamoeba dispar, avirulente et non pathogène, vraisemblement plus fréquente dans les régions tempérées.

• • le terme amibiase recouvre plusieurs entités:

• • • L'Amibiase-infection: (formes minuta coliques), colonisation asymptomatique, correspond à des sujets «semeurs de kystes» ou «porteurs sains»

• • • L'Amibiase-maladie : (formes histolytica pathogènes provoquant abcès et nécrose tissulaire)

• • Le passage à l'amibiase maladie dépend: de facteurs de l'hôte (fatigue, stress, maladie intercurrentes) et de facteurs du parasite (virulence de la souche)

• • localisation colique primitive:

• • • nombreuses ulcérations en forme de "bouton de chemise" au niveau de la sous-muqueuse qui ont tendance à guérir spontanément en 3 semaines mais laissent des cicatrices

• • • - forme diarrhéique aiguë (80 % des cas), forte diarrhée, selles pâteuses ou liquides, température normale

• • • - forme dysentérique aiguë (20 % des cas), 5 à 15 selles glairo-sanguinolentes par jour ayant l'aspect de crachats rectaux, douleur, ténesme, température normale

• • • amibiase colique maligne (rare) sur terrain débilité, malnutri, dysenterie + toxi-infection, pronostic grave

• • • amoebome (très rare) aspect tumoral, fièvre, diarrhée sanglante

• • • possibilité d'un épisode colique inapparent avec selles moulées rarement diarrhéiques,

• • évolution: 2 possibilités

• • • 1 - tendance à la chronicité avec rechutes coliques qui peuvent se produire à tout moment et dégradent un peu plus à chaque fois la muqueuse intestinale y laissant des lésions cicatricielles.

• • • => colite post-amibienne: alternance de diarrhée et de constipation, douleurs coliques,

• • • 2 - Embolisation des formes histolytica et essaimage vers les viscères donnant un syndrome d'amibiase extra-colique

• • • - hépatique le plus souvent, fièvre élévée et continue, hépatomégalie, douleur de l'hypocondre droit irradiant vers l'épaule, VS augmentée, hyperleucocytose (15 à 20 G/L), fistule hépato bronchique

• • • - pleuro-pulmonaire par essaimage ou extension à partir d'un abcès hépatique (base du poumon droit): fièvre, toux, expectorations, possibilité de vomique de couleur brun chocolat.

• • • - cutanée, souvent péri-anale: ulcération douloureuse s'étendant progressivement

• • • autres localisations possibles mais rares: péricarde, rate, cerveau

• • • remarque: dans le cas de localisations extra coliques pas de guérison spontanée, les formes histolytica ne reviennent pas aux formes minuta

• • • coexistence possible d'amibiase colique et extra-colique chez le même sujet

Diagnostic

• diagnostic de l'amibiase-infection

• • diagnostic d'orientation:

• • • voyage en région d'endémie

• • • asymptomatique chez le porteur sain, sinon, diarrhée ou dysenterie

• • diagnostic parasitologique:

• • • - si le sujet émet des selles moulées: rechercher des kystes d'E. histolytica sphériques, 10 - 15 µm, 4 noyaux et gros cristalloïde;

• • • à distinguer des kystes de E. coli (sphériques, 15 - 20 µm, 8 noyaux à maturité) et des kystes d'autres amibes et de flagellés

• • • - si le sujet émet des selles diarrhéiques:

• • • rechercher des kystes immatures d'E. histolytica, plus volumineux, 1 ou 2 noyaux, grosse vacuole, ils sont très difficiles à identifier

• • • rechercher des forme minuta d'E. histolytica, 10 - 15 µm, pseudopodes, petit noyau excentré,

• • • difficile à identifier, à distinguer des trophozoïtes de E. coli, (même aspect mais plus grands 20 - 40 µm) ou d' autres amibes et de flagellés

• • • - possibilité de recherche de coproantigènes (présents chez 40 % des semeurs de kystes)

• diagnostic de l'amibiase-maladie de localisation colique:

• • diagnostic d'orientation:

• • • diarrhée ou dysenterie, notion de voyage ou séjour en région d'endémie

• • diagnostic parasitologique:

• • • prélèvement au niveau des glaires sanglantes; examen immédiat à 37°C,

• • • le trophozoïte d'E. histolytica forme histolytica mesure entre 20 et 40 µm, petit noyau excentré, mobile par émission brutale de pseudopodes, hématies intravacuolaires

• • • - recto-sigmoïdoscopie: abcès en coup d'ongle où on trouve la forme histolytica

• • • - mise en culture sur milieu spécial (NNN) => forme minuta difficile à identifier

• • • - inoculation au chat ou au rongeur, => abcès tissulaires, pas de kystes

• • • - recherche de coproantigènes par des techniques immunologiques

• • diagnostic indirect ne se fait pas

• • • (la formation d'anticorps est inconstante)

• diagnostic de l'amibiase-maladie de localisation extra colique:

• • diagnostic d'orientation:

• • • notion de voyage ou séjour en région d'endémie

• • • notion d'un épisode colique antérieur

• • • imagerie qui montre un abcès liquidien

• • diagnostic parasitologique:

• • • le prélèvement au niveau des abcès est difficile, pus de couleur chocolat généralement dépourvu d'amibes, les formes histolytica se trouvent dans les parois des abcès,

• • • il est possible de rechercher une amibiase infection simultanée, mais elle ne donnera aucune information sur l'éventuelle amibiase extra colique

• • diagnostic indirect

• • • la formation d'anticorps est constante, la recherche des anticorps sériques est le seul moyen de diagnostic

Thérapeutique

• chimiothérapie:

• • amoebicides tissulaires (ou diffusibles), diffusent dans les tissus et y détruisent les amibes sous forme histolytica

• • 2 déhydro émétine retiré

• • Nitro - imidazolés:

• • Métronidazole: Flagyl®; Tinidazole : Fasigyne®; Secnidazole: Flagentyl®; Ornidazole: Tiberal®

• • amoebicides de contact, utilisés per os, non absorbés, agissent sur les formes minuta intra luminales

• • Tilquinol (oxyquinoléine): Intétrix®; Paromomycine: Humagel® (retiré)

• • principe du traitement: action immédiate en cas d'amibiase-maladie

• • amibiase-maladie colique ou extra-colique

• • traitement d'attaque aux amoebicides tissulaires (per os ou parentéral en cas de vomissements)

• • puis amoebicides de contact, per os, cure de 10 jours pour stériliser un éventuel réservoir colique

• • amibiase-infection

• • amoebicides de contact, vérifier la négativation des selles

• suivi du traitement:

• • - amibiase colique: arrêt de la douleur et de la diarrhée en quelques heures et/ou jours

• • - amibiase extra-colique: arrêt de la douleur en quelques heures, apyrexie en quelques jours; la normalisation de la VS est un bon critère de guérison;

• • effacement des images radiologiques en quelques mois

• • autres thérapeutiques:

• • Drainage de l'abcès ou Chirurgie en cas de localisation extra-colique très volumineuse.

Prophylaxie:

• prophylaxie générale:

• • Education sanitaire, hygiène fécale: construction de latrines

• • dépistage des porteurs sains et traitement

• prophylaxie individuelle:

• • hygiène manuelle, traitement de l'eau de boisson et de lavage des crudités (ébullition, filtration, stérilisation)

• Règne des protistes

• sous embranchement des mastigophora

• Ordre des Diplomonadida:

• Giardia intestinalis (= G. duodenalis, = G. lamblia),

Morphologie:

• 2 formes connues

• trophozoïte: corps symétrique, "en cerf-volant" effilé vers l'arrière,10 à 20 µm x 6-10 µm et aplati.

• 8 flagelles (6 flagelles antérieurs + 2 postérieurs), 2 noyaux, 2 corps parabasaux (appareil de Golgi), une dépression antérieure ventrale à rôle adhésif. Très mobile

• kyste: ovoïde, coque mince, claire, lisse, réfringente, 12 x 8 µm; 2 noyaux à l'émission + un amas flagellaire dans l'axe et deux corps parabasaux en virgule; 4 noyaux après un séjour de 24 - 48 h dans la nature.

• Voir schémas

Cycle évolutif:

• cycle direct,

• Voir schéma du cycle

• HD = homme (animaux)

• Multiplication par division binaire dans la lumière du grêle (duodénum) sous forme flagellée

• formation irrégulière des kystes

• Elimination passive des kystes avec les selles

• maturation dans le milieu extérieur

• ingestion des kystes à 4 noyaux avec l'eau et les aliments

• dékystement dans le duodénum, fixation des trophozoïtes à l'épithélium intestinal

Epidémiologie:

• cosmopolite,

• R de P = homme (animaux)

• affection liée au péril fécal, transmission des kystes avec l'alimentation, les eau souillées, les mains sales

• causes favorisantes: hypochlorhydrie, déficit immunitaire, jeune âge

• Prévalence: 1,5 à 20 % chez l'homme en partie selon le niveau d'hygiène; la prévalence diminue chez les jeunes enfants nourris au lait maternel (observation mexicaine)

• Le kyste résiste tès bien au froid (2 mois à + 8°C) et au chlore

Clinique:

• porteurs sains = 90 %

• phase d'incubation:

• • 7 jours, asymptomatique

• phase d'état:

• • entérite: diarrhée ( 5 à 10 selles journalières), douleur abdominale, flattulence

• • plus rarement: asthénie, anorexie, amaigrissement, nausées

• • malabsorption intestinale possible chez l'enfant

• • stéatorrhée (non digestion des graisses)

• • penser à la giardiose chez un enfant présentant une diarrhée depuis plus d'une semaine

• • évolution par crises

Diagnostic:

• diagnostic d'orientation

• • malabsorption,

• • notion d'épidémies

• • collectivité d'enfants

• diagnostic direct:

• • 1 - recherche des kystes dans les selles si elles sont pâteuses (émission irrégulière => répétition des examens à quelques jours d'intervalle

• • 2 - recherche des trophozoïtes dans selles si le transit est très accéléré ou après un tubage duodénal (les trophozoïtes sont mobiles mais fragiles)

• • la mise en évidence du parasite est positive dans 50 % des cas, refaire l'examen à plusieurs reprises à plusieurs jours d'intervalle en cas de suspiçion fondée et de résultat négatif.

• • 3 - recherche des antigènes Giardia dans selles (copro antigènes)

• • 4 - exceptionnellement: recherche des trophozoïtes au niveau d'une biopsie ou d'un brossage duodénal

• diagnostic indirect:

• • peu utilisé

• • - recherche d'anticorps sériques (technique ELISA)

• • IgM sériques présents en cas d'infection active

• • IgA salivaires: présence inversement proportionnelle au nombre des kystes fécaux

Thérapeutique:

• chimiothérapie antiparasitaire

• Série des 5 nitro-imidazolés; action sur les anaérobies, protistes et bactéries

• Métronidazole: Flagyl® cure de 7 jours

• Tinidazole: Fasigyne® 1 jour

• Secnidazole: Flagentyl®1 jour

• Ornidazole: Tibéral® hôpital

• Contrôles parasitologiques de l'efficacité de la cure à partir de J+10 après la fin de la cure

• 10 à 30 % de rechutes si une seule cure

Prophylaxie:

• prophylaxie générale:

• • détecter et traiter tous les porteurs

• • découvrir les sources de contamination

• • mesures sanitaires vis à vis de l'eau

• • éducation sanitaire

• prophylaxie individuelle:

• • hygiène fécale, manuelle et alimentaire

Règne des Protistes

Embranchement des Sarcomastigophora

Sous embranchement des Mastigophora

Classe des Zoomastigophora

Ordre des Trichomonadida

Trichomonas vaginalis,

Morphologie

trophozoïte : forme ovoïde à sphérique de 7 à 30 µm de long x 5 à 12 µm de large,

1 axostyle, 3 à 5 flagelles antérieurs libres et 1 flagelle postérieur court formant une courte membrane obdulante

1 noyau visible après coloration

mobile à frais

division par scissiparité, pas de reproduction sexuée

pas de forme kystique

Cycle évolutif

cycle direct

Voir schéma du cycle

parasite strictement humain localisé dans les voies génitales masculines et féminines

=> R de P : espèce humaine

très fragile dans le milieu extérieur => pas de phase extra corporelle

transmission directe par contact sexuel le plus souvent

Epidémiologie

R de P: individus masculins de l'espèce humaine

résistance du trophozoïte faible dans le milieu extérieur

prévalence: 15 à 25 % des femmes adultes (jusque 50 % dans certains pays d'Afrique et à Haïti)

MST (Maladie Sexuellement Transmissible)

Clinique

chez le sujet féminin

localisation dans le vagin et l'urètre, alcalinisation du milieu qui favorise la prolifération du parasite (de pH 4-5 à pH 5-6)

cause favorisante: hypofolliculinie

formes bénignes parfois asymptomatiques

vaginite subaiguë: inflammation de la muqueuse vaginale oedématiée et sensible

signes: prurit vulvaire, leucorrhées abondantes (blanchâtres, spumeuses ou glaireuses, parfois verdâtres)

vaginite aiguësensation de brûlures vulvaires, dyspareunie (relations sexuelles douloureuses), leucorrhées abondantes

possibilité d'extension: skénites, cystites, urètrites; complications génitales hautes plus rares

remarque: association possible avec Candida albicans, et Neisseria gonorrhea

chez le sujet masculin:

localisation dans l'urètre, la prostate et les vésicules séminales; conditions de vie moins favorables chez l'homme car élimination d'une partie des parasites à chaque miction

le plus souvent: porteur sain (asymptomatique)

ou: urétrite subaiguë: écoulement mucopurulent, sensation de démangeaison voire de brûlure à la miction

complications rares: balanites, cystites et prostatites

Diagnostic

diagnostic direct

prélèvement: précautions en raison de la fragilité du parasite et de sa sensibilité au froid et à la dessication

chez la femme: prélèvement vaginal après la pose d'un spéculum sans lubrifiant, utiliser des curettes ou pipettes pasteur (de préférence ne pas utiliser d'écouvillons);

si la pose du spéculum est trop douloureuse, écouvillonner à l'aveugle

chez l'homme: le matin, avant le premier jet d'urine, prélever les secrétions à l'aide d'une anse stérile, éventuellement effectuer au préalable un massage prostatique

le parasite peut être trouvé dans le culot de centrifugation de la première urine du matin, mais il y est rapidement détruit

traitement de l'échantillon:

- mettre une goutte du prélèvement dans une goutte de sérum physiologique, couvrir d'une lamelle et observer immédiatement au microscope; le parasite est mobile, doué de mouvements brusques

- réaliser un frottis sec coloré au giemsa; les trophozoïtes sont souvent déformés => source d'erreur voir image

mise en culture sur milieu diphasique de Pasteur => trophozoïtes de toutes tailles voir image

remarque: l'examen direct à frais est le meilleur mode de diagnostic, en cas de culture un résultat négatif peut être dù à la mort du parasite avant l'ensemencement

identification: la coloration de Giemsa => corps cellulaire coloré en bleu avec noyau bleu foncé (granule de Sorel)

Thérapeutique

la trichomonose est une maladie sexuellement transmissible, pour éviter la recontamination il faut traiter simultanément tous les partenaires et éviter les relations sexuelles ou les protéger pendant le traitement

chimiothérapie antiparasitaire:

nitro 5-imidazolés

Métronidazole (Flagyl®) pendant10 jours

Secnidazole (Flagentyl®) 1 prise orale

Tinidazole (Fasigyne®) 1 prise orale

Ornidazole (Tibéral®) 1 prise orale

Nimorazole (Naxogyn®) 1 prise orale

chez la femme associer au traitement oral des ovules de Métronidazole (Flagyl®) pendant10 jours

Prophylaxie

prophylaxie individuelle:

rapports sexuels protégés

traitement si un partenaire est atteint de trichomonose

Leishmanioses

Embranchement des Sarcomastigophora

Sous Emb. Mastigophora (ou Flagellés)

Ordre des Trypanosomatida,

famille des Trypanosomatidae:

Genre Leishmania spp,

forme amastigote chez l'hôte définitif vertébré

forme promastigote chez l'hôte intermédiaire insecte (Phlebotomus dans l'ancien monde et Lutzomyia dans le nouveau monde)

notion d'espèce définie par la biologie, la biochimie (zymodèmes), la pathologie et la répartition géographique; les espèces sont rassemblées en complexes d'espèces

sous genre Leishmania (formes promastigotes attachées au proventricule de l'HI)

complexe L. (L) donovani [L. (L) donovani, L. (L) infantum, L. (L) chagasi] ==> leishmanioses viscérales

complexe L. (L) tropica [L. (L) tropica, L. (L) major, L. (L) aethiopica] ==> leishmanioses cutanées de l'ancien monde

complexe L. (L) mexicana ==> leishmanioses cutanées du nouveau monde

sous genre Vianna (formes promastigotes libres dans le pharynx de l'HI)

complexe L. (V) guyanensis ==> leishmanioses cutanées du nouveau monde

complexe L. (V) braziliensis ==> leishmanioses cutanéo-muqueuses du nouveau monde

Morphologie:

2 formes : voir schéma

formes amastigotes (étymologiquement = sans flagelle). Ovoïdes, 2 à 3 µm de diamètre; 1 noyau + 1 kinétoplaste avec ou non la racine courte d'un flagelle ou rhizoplaste.

Voir ultrastructure

Multiplication par scissiparité.

Immobiles, obligatoirement endocellulaires

présentes chez l'HD vertébré

Remarque: le kinétoplaste est une mitochondrie géante contenant de l'ADN, le cytosquelette est formé de tubules périphériques

formes pro-mastigotes, allongées, flagellées, longues de 8-24 x 4-5 µm et très mobiles, se déplaçant flagelle en avant;

le kinétoplaste est situé à la base du flagelle;

le flagelle mesure de 10 à 15 µm. Multiplication par scissiparité.

Trouvées dans le tube digestif des hôtes intermédiaires et en culture in vitro :

Cycle évolutif:

Cycle indirect;

Voir schéma du cycle

+ forme viscérale

+ forme cutanée

HD: homme et animaux (chien, rongeurs sauvages),

les formes amastigotes sont localisées dans les cellules du SRE, multiplication par scissiparité et extension de proche en proche.

HI: insecte piqueur du groupe des phlébotomes (genres Phlebotomus dans l'ancien monde et Lutzomyia dans le nouveau monde), la femelle est hématophage

absorption du parasite lors d'une piqûre, dans le tube digestif de l'insecte, les formes amastigote se transforment en promastigotes,

multiplication et migration vers l'extrémité antérieure du tube digestif (proventricule ou pharynx selon le sous genre) des formes promastigotes infectieuses.

Lors d'une piqûre ultérieure, l'insecte régurgite et injecte les formes promastigotes dans la plaie; la transformation en formes amastigotes endocellulaires est réalisée en quelques minutes.

Notions générales d'épidémiologie

- HI "Phlébotome": Diptère, Nématocère, Psychodidé. la femelle seule est hématophage. Le cycle biologique est terrestre (larves sur le sol humide).

voir le cycle des phlébotomes

Les phlébotomes ont une activité nocturne et crépusculaire, leur vol est silencieux, ils sont mauvais voiliers. On les trouve principalement dans les trous, crevasses, terriers en bordure des bois.

taille petite, inférieure à celle des moustiques, de l'ordre de 2 mm.

On les trouve l'été dans les zones tempérées (de Mai à Octobre) et toute l'année dans les régions tropicales.

La multiplication du parasite dans la lumière du tube digestif dure de 8 à 20 jours.

Infestation par régurgitation des formes promastigotes infectieuses du pharynx suite aux efforts de succion;

- Zoo-anthroponoses en général, et anthroponoses dans certains foyers. Maladie de rongeurs sauvages, ou du chien, selon le cas, transmises accidentellement à l'homme.

Endémo-épidémiques ou sporadiques. Rurales ou urbaines.

Assez fréquentes dans certains pays.

- Animaux sensibles.- Tous les petits mammifères de laboratoire sont potentiellement hôtes, ils manifestent une forme cutanée, ou viscérale aiguë ou chronique.

- Culture: Aisée sur milieu N.N.N. (gélose au sang), en absence de bactérie. Développement de formes promastigotes mobiles à partir des formes amastigotes ensemencées.

Les particularités de l'épidémiologie, de la clinique, du diagnostic et de la thérapeutique seront exposées pour chacune des pathologies : leishmanioses viscérales, leishmanioses cutanées et leishmanioses cutanéo-muqueuses.

Leishmaniose viscérale

Epidémiologie

L. (L) donovani: => kala azar indien, Inde, Népal, Chine de l'Ouest, Moyen Orient, Soudan, Ethiopie, Kenya; (R de P = humain)

L. (L) infantum: => leishmaniose viscérale infantile: pourtour méditerranéen (R de P = chien), Centre Asie (R de P = canidés sauvages), Chine (R de P = canidés domestiques), Afrique de l'Est (R de P = rongeurs)

L. (L) chagasi: => Amérique du Sud (R de P = canidés domestiques et sauvages)

Pathogénie:

A partir du point d'inoculation, le parasite gagne les ganglions lymphatiques, les leucocytes circulants vont ensuite le distribuer au niveau du SRE.

On le trouve dans les phagocytes mononucléés de la moelle osseuse, la rate, le foie, le système lymphoïde,

le passage placentaire est possible.

la persistance du parasite après traitement explique l'immunité

Clinique:

incubation silencieuse (dure semaines ou mois)

phase d'état:

triade symptomatique: fièvre folle (irrégulière) prolongée pendant 1 à 2 mois, spléno-mégalie indolore, anémie

souvent hépatomégalie

+ mauvais état général, fatiguabilité (enfant qui ne joue plus), adénopathies (inconstantes), amaigrissement des membres,

éventuellement: troubles digestifs, complications rénales, pulmonaires ou cardiaques,

sans traitement: cachexie, mort en 1 à 2 ans

Foyer indien: surtout des adultes, hémorragies (kala azar), lésions cutanées

Foyer méditerranéen: classiquement: enfants; récemment: adultes immunodéprimés (VIH+) (50% des cas) ==> affection opportuniste, tableau clinique souvent incomplet

Diagnostic:

Diagnostic clinique et d'orientation:

anémie, VS accélérée, hypergammaglobulinémie, anamnèse (séjour en région d'endémie)

Diagnostic direct:

- recherche du parasite

sur ponction de moelle osseuse (ou rate, foie, ganglions), le sang est généralement négatif

coloration de frottis au MGG ==> formes amastigotes endocellulaires

- culture sur milieu NNN (25°C, 8-15 jours) ==> formes promastigotes

- inoculation au hamster en IP (2 mois)

- recherche d'antigènes circulants par immunotransfert

- PCR

Diagnostic indirect:

- recherche d'anticorps sériques (antigènes: formes promastigotes; techniques: ELISA, IFI; inconvénients: réactions croisées avec trypanosomes); réponse inconstante chez les immunodéprimés

- recherche d'anticorps tissulaires: Réaction de Monténégro (hypersensibilité retardée) sans valeur diagnostique

Thérapeutique des leishmanioses viscérales

chimiothérapie antiparasitaire

- première intention: sels pentavalents de l'antimoine (20 mg SbV/kg/j en IM ou IV lente, cures de 20 jours) recommandation OMS 1990

antimoniate de Méglumine (Glucantime®) pays franco- hispano- phones

Stibiogluconate de sodium (Pentostam®) pays anglophones

risque de résistance, mauvaise réponse des sujets VIH+, effets secondaires nombreux

- deuxième intention: sels de Pentamidine (4mg/kg/j en IM, 1 jour sur 2 pendant 2 mois)

Iséthionate de Pentamidine (Pentacarinat®) remplace la Lomidine plus toxique

injection douloureuse, toxicité cumulative (troubles ECG, diabète définitif...)

en cas d'échec thérapeutique ou d'intolérance:

Amphotéricine B (Fungizone®, Ambisome®), IV, forte toxicité

Kétoconazole (Nizoral®) en expérimentation

Allopurinol

Interféron gamma (inverserait les stibiorésistances)

Paromomycine en IM ou IV, non disponible en France

remarque: En cas de succès: apyrexie obtenue en 5 à 6 jours, mais stockage du parasite au niveau de la rate

=> risque de rechutes si le traitement insuffisant ou chez les immunodéprimés (persistance du parasite qui explique l'état d'immunité observé vis à vis de la souche)

Traitement associé:

toni-cardiaques, vitamines, transfusion sanguine

Leishmanioses cutanées

Epidémiologie

L. (L) tropica, Asie Centrale, Moyen Orient, Maghreb => forme sèche urbaine (R de P humain et canin)

L. (L) major: Asie Centrale, Proche et Moyen Orient, Maghreb => forme humide rurale (R de P = rongeurs)

L. (L) aethiopica: Afrique de l'Est => forme humide et diffuse (R de P = rongeurs et chiens)

L. (L) mexicana: Amérique Centrale et bassin amazonien => forme humide (R DE P = rongeurs)

L. (V) guyanensis: Guyanes => forme humide (R de P = rongeurs)

L. (L) donovani: Indes => lésions post kala-azar (R de P = homme)

Clinique:

incubation 1 à 3 mois,

phase d'état:

papule indurée indolore => lésion arrondie (max. 10 cm),

forme humide: ulcération recouverte d'une croûte, bordure enflammée riche en parasites (bouton d'Orient, clou de Biskra, clou d'Alep, pian bois, Uta...)

forme sèche: lésion squameuse, => sérosité riche en parasite

forme pseudo-tuberculoïde: confluence en plaques

forme nodulaire (immunodéprimés)

ulcère des chicleros (atteint le cartilage de l'oreille)

guérison en plusieurs mois (moyenne 3 mois, variation suivant l'espèce)

avec cicatrice indélébile souvent hyperpigmentée (état d'immunité)

remarque: Les lésions cutanées post-kala-azar surviennent jusque 2 ans après la guérison et sont infectantes pour le phlébotome.

Diagnostic:

Diagnostic d'orientation ou clinique:

séjour en région d'endémie, lésion ulcéreuse

Diagnostic direct:

Prélévement au niveau de la bordure inflammatoie de la lésion, grattage au vaccinostyle ou à la curette ou biopsie

- recherche des formes amastigotes endocellulaires sur un frottis coloré au Giemsa ou au MGG.

succès de la recherche dans 50 % des cas.

Diagnostic indirect:

- test d'hypersensibilité retardé (réaction de Monténégro), en 48 heures ==> zone indurée d'un diamètre supérieur à 5 mm en cas de positivité.

Remarque: le résultat du test n'est pas significatif si le sujet a subi une vaccination par la BCG (possibilité de réactions croisées)

- recherche d'anticorps sériques: techniques IFI et ELISA; succès dans 50 % des cas.

Thérapeutique:

Chimiothérapie:

Traitement local si lésion unique, général si lésions multiples ou diffuses

sels pentavalents de l'antimoine (20 mg SbV/kg/j, cures de 20 jours)

antimoniate de Méglumine (Glucantime®) pays franco- hispano- phones

Stibiogluconate de sodium (Pentostam®) pays anglophones

risque de résistance, mauvaise réponse des sujets VIH+, effets secondaires nombreux

sels de Pentamidine (4mg/kg/j en IM, 1 jour sur 2 pendant au moins 2 mois)

Iséthionate de Pentamidine (Pentacarinat®) remplace la Lomidine plus toxique

injection douloureuse, toxicité cumulative (troubles ECG, diabète définitif...) utilisé en cas d'échec à la Glucantime

en cas d'échec thérapeutique ou d'intolérance:

Amphotéricine B (Fungizone®)

Kétoconazole (Nizoral®) en expérimentation, per os 400 mg/j pendant 2 mois

Itraconazole (Sporanox®) 20 mg/j pendant 2 mois

remarque: La persistance des parasites explique l'immunité constatée contre l'espèce en cause

Autres thérapeutiques:

Désinfection des lésions

Cryothérapie pour éviter les cicatrices indélébiles

Leishmanioses cutanéo-muqueuses

Epidémiologie:

Complexe L. (V) braziliensis: Amérique du Sud et du Centre (R de P = mammifères sauvages)

Clinique:

phase cutanée primitive, lésion unique ou multiple à la face ou aux membres survenant au point de piqûre, ulcérée ==> guérison spontanée avec cicatrice indélébile (immunité)

localisation muqueuse secondaire (métastases simultanées ou tardives) souvent à la face (bouche, rhino-pharynx)

==> lésions souvent ulcéreuses, envahissantes, perforant les cloisons, entrainant de gros délabrements et des mutilations

pas de guérison spontanée , risque de surinfections bactériennes

(intervention de phénomènes auto-immuns possibles dans l'émergence des lésions secondaires)

Diagnostic:

diagnostic direct:

mêmes modalités que dans le cas du diagnostic des lésions cutanées

mais le diagnostic direct est très difficile dans les lésions muqueuses, en général, les parasites sont très rarement observés.

En culture, la croissance est plus difficile que pour les autres espèces et complexes d'espèces

L'inoculation au hamster donne une lésion ulcéreuse à l'endroit de l'inoculation, il n'y a pas de métastase

Diagnostic indirect:

la recherche des anticorps sériques donne des résultats inconstants

Thérapeutique:

Chimiothérapie antiparasitaire:

Traitement rapide obligatoire comme une leishmaniose viscérale

Traitement aux antimoniés de préférence au niveau de la lésion primaire initiale

Les lésions muqueuses répondent plus difficilement et demandent un traitement prolongé

Remarque: ne pas utiliser de corticoïdes

Autres thérapeutiques:

désinfection locale et antibiothérapie contre les surinfectoins bactériennes

cryothérapie

chirurgie réparatrice

Prophylaxie des Leishmanioses

Prophylaxie générale:

- lutte contre les phlébotomes:

mesures de lutte contre les insectes analogues à celles utilisées dans le cas du paludisme

L'interruption de la lutte entraine inévitablement une recrudescence des leishmanioses.

- lutte contre le réservoir de parasites:

S'il s'agit de l'homme: nécessité de diagnostic et traitement des cas humains

S'il s'agit du chien: abattage des chiens errants en zone d'endémie,

ou diagnostic (clinique ou sérologique) des chiens parasités et traitement

Remarque: le traitement des chiens est long, difficile et coûteux, il risque de sélectionner des souches de leishmanies résistantes aux antimoniés

S'il s'agit d'animaux sauvages: il est pratiquement impossible d'éliminer ces animaux, il conviendra de les éloigner de l'homme.

Les principales modalités sont: labourage profond et installation d'une ceinture de champs cultivés autour des habitations

complétés par un canal d'irrigation périphérique large de 5 à 7 m; en forêt déboisement autour des habitations humaines

Prophylaxie individuelle;

Eviter les piqûres de phlébotomes: ne pas se promener à la tombée du jour en bordure de bois et de fourrés,

utilisation d'insecticides domiciliaires et de moustiquaires à mailles fines compte tenu de la petite taille des phlébotomes

Vaccins: vaccins empiriques et études modernes, mais problème du manque d'immunité croisée.

Maladie du sommeil,

Trypanosomose africaine

Règne des Protistes

sous embranchement des Mastigophora

Ordre des Trypanosomatida:

Famille des Trypanosomatidae

genre Trypanosoma

sous genre Trypanozoon

espèce Trypanosoma (Trypanozoon) brucei,

T. (b) gambiense, T. (b) rhodesiense

Morphologie:

formes trypomastigote (et amastigote) chez l'hôte définitif vertébré

formes promastigotes et épimastigote chez l'hôte intermédiaire insecte

les deux espèces sont indiscernables morphologiquement, elles existent sous trois formes

forme trypomastigote : forme allongée, noyau central, kinétoplaste postérieur, membrane ondulante longeant le corps sur toute sa longueur et flagelle libre à partir de l'extrémité antérieure

corps cellulaire: 15 à 20 µm (taille de 3 hématies)

Voir schéma

voir ultrastructure

mobile dans le sang du vertébré, division binaire

remarque: il existe une forme plus trapue dite "métacyclique infectieuse" terme de l'évolution chez l'HI qui assure la contamination de l'HD

forme épimastigote : forme allongée, noyau central, kinétoplaste proche du noyau, membrane ondulante longeant le corps à partir du noyau et flagelle libre à partir de l'extrémité antérieure

corps cellulaire de 15 à 20 µm

chez l'hôte intermédiaire et en culture

forme pro-mastigote, allongée, noyau central, kinétoplaste antérieur situé à la base du flagelle;

corps cellulaire: 8-24 x 4-5 µm , très mobiles, se déplaçant flagelle en avant;

le flagelle mesure de 10 à 15 µm. Multiplication par scissiparité.

Trouvée dans le tube digestif des hôtes intermédiaires et en culture in vitro :

Cycle évolutif:

cycle indirect

Voir schéma du cycle

HD : homme pour T. (b) gambiense, HD: homme et grands mammifères pour T. (b) rhodesiense

formes trypomastigotes exocellulaires dans le sang circulant et les tissus

HI: insecte diptère (mouche tsé tsé), mâle et femelle sont hématophages; genre Glossina: groupe G. palpalis et G. morsitans (22 espèces); développement dans le tube digestif de la glossine

dans l'estomac de la glossine les formes trypomastigotes ==> épimastigotes qui se multiplient, traversent la membrane péritrophique et gagnent les glandes salivaires

transformation en forme trypomastigotes métacycliques infectieuses

piqûre de l'HD sain ==> injection des trypomastigotes avec la salive

multiplication exocellulaire locale pendant 1 à 2 semaines

migration par voie sanguine vers SRE, ganglions

après quelques mois, fragilisation de la barrière méningée et passage des trypomastigotes dans le système nerveux central

persistance fluctuante des formes trypomastigotes sanguines (servent à la contamination de l'HI)

Remarque: transmission congénitale possible mais rare, transmission transfusionnelle ou par allaitement également possibles

Remarque: possibilité de culture sur milieu NNN ==> forme épimastigote;

possibilité de "culture" sur animal (rat, souris) ==> multiplication des formes trypomastigotes sanguines sans signes cliniques de la maladie

Epidémiologie:

les glossines sont des mouches strictement africaines (entre 15° latitude Nord et 30° latitude Sud), exigent chaleur (25 - 30 °C) humidité et ombre (arbres et fourrés)

==> maladie du sommeil strictement africaine intertropicale

dans la zone Ouest: glossines du groupe G. palpalis (G. palpalis, G. tachinoïdes, G. fuscipes), vivent en forêt, sont surtout anthropophiles, transmettent T. (b) gambiense

R de P: homme

dans la zone Est: glossines du groupe G. morsitans (G. morsitans, G. pallipides, G. swynnertoni), vivent en savane (arbustes et hautes herbes, gibier abondant), transmettent T. (b) rhodesiense

R de P: homme et animaux sauvages et domestiques

remarque: trypanosomose du bétail due à T. (b) brucei, dans les mêmes zones ==> mort de 3 million de bovins annuellement

Clinique:

pathogénie:

réactions immunitaires,

phénomène d'échappement («coat») ==> stimulation continue du SRE

réactions inflammatoires

==> altération de la barrière méningée

==> lésions cardiaques

phase d'incubation

8 à 10 jours puis successivement:

phase d'invasion:

lésion initiale = trypanome au point d'inoculation (aspect de furoncle qui ne mûrit pas)

phase d'état:

quelques semaines après la contamination

1 - phase lymphatico-sanguine:

présence du parasite dans le sang, les ganglions

fièvre irrégulière par poussées, adénopathies de la chaine cervicale, splénomégalie souvent discrète,

trypanides (éruption varicelliforme) souvent précoces,

troubles cardio vasculaires: palpitations syncopes, troubles de l'ECG,

début de manifestations neurologiques (hyperesthésie, céphalées)

2 - phase méningo-encéphalitique:

traversée de la barrière méningée par le parasite ==> anomalies du LCR, se traduit par une augmentation des signes neurologiques

troubles sensitifs: hyperesthésie (signe de la clé), crampes, névralgies

troubles moteurs: tremblements, convulsions, démarche ébrieuse, incoordination,

troubles psychiques: irritabilité, dépression, apathie,

inversion du nicthemère (d'où le nom de maladie du sommeil),

troubles sexuels: impuissance, frigidité,

troubles de la régulation thermique,

EEG anormal,

sans traitement: risque de coma et mort en 2 ans

remarque: il existe des formes plus frustres (chez les autochtones) et des formes plus aiguës plus rapidement fatales (chez les non résidents et les enfants)

remarque: évolution généralement accélérée si T (b) rhodesiense risque de décés en 6 mois avant l'apparition des signes neurologiques

Diagnostic:

diagnostic d'orientation:

séjour en Afrique intertropicale, clinique polymorphe (adénopathies cervicales), modifications du caractère, modifications ECG et EEG

sang: anémie, VS augmentée, hypergammaglobulinémie

LCR: clair, lymphocytes > 4 / mm3, présence d'IgM (pathognomonique), protéinorachie augmentée

diagnostic direct:

sang: frottis mince, goutte épaisse et/ou concentration ==> recherche des formes trypomastigotes (leur nombre diminue au cours de la maladie)

mise en culture ==> forme épimastigote

inoculation à la souris ==> formes trypomastigotes sanguines sans signes cliniques

suc ganglionnaire: formes trypomastigotes pendant la phase lymphatico sanguine

pendant la phase nerveuse de la maladie: recherche des formes trypomastigotes dans le LCR après centrifugation

PCR

diagnostic indirect:

recherche des anticorps sériques

CATT (Card Agglutination Trypano Test) = agglutination sur carte, test de dépistage utilisable sur le terrain, à compléter par une autre technique

hémagglutination passive, IFI, ELISA

Thérapeutique:

chimiothérapie antiparasitaire

hospitalisation obligatoire

avant atteinte nerveuse

(= LCR normal) utilisation de médicaments ne traversant pas la barrière méningée

- Iséthionate de Pentamidine (Pentacarinat®) IM ou IV lente, 2 cures de 7 jours espacées d'un mois, contre indiqué en début de grossesse et chez jeunes enfants;

si T. (b) rhodesiense Diminazène (Berenil®) en IM

ou: Suramine sodique (Moranyl®) IV, 5 à 10 jours puis 1 mois de repos, tératogène, réactions toxiques, risque d'encéphalopathie à la seconde ou troisième cure

pendant la phase nerveuse

(= LCR anormal) utilisation de médicaments traversant la barrière méningée

Mélarsoprol (Arsobal®), (médicament retiré en 1996), injections IV, séries de 4 injections sur 8 jours suivies de 15 jours de repos;

précautions d'injection, nécrose sous cutanée fréquente, risque d'encéphalopathie arsenicale combattue par corticoïdes et adrénaline

Difluorométhylornithine (Eflornithine®, Ornidyl®), (non disponible, médicament mis à la disposition de l'OMS par le fabriquant);

IV pendant 6 à 9 semaines, troubles légers, contre indiquée en cas de grossesse et jeunes enfants

phase terminale:

traitement symptomatique et antibiotique

autres thérapeutiques:

en complément: amélioration de l'état général, alimentation hyperprotéique,

suivi thérapeutique

contrôles parasitologiques pendant 2 ans car risque de rechutes

Prophylaxie:

prophylaxie générale:

dépistage sur le terrain et traitement des humains, pas de traitement de masse possible

impossibilité d'action sur le R de P animal

lutte contre les glossines: utilisation d'insecticides, débroussaillage autour des habitations, piégeage préconisé par l'ORSTOM (attractif visuel bleu + attractif odorant + deltaméthrine)

prophylaxie individuelle:

port de vêtements clairs pour éloigner les glossines

pas de chimioprophylaxie à l'heure actuelle

pas de vaccination (antigènes variables des trypanosomes)

Maladie de Chagas,

Trypanosomose américaine

Règne des protistes

sous embranchement des mastigophora

Ordre des Trypanosomatida:

Famille des Trypanosomatidae

genre Trypanosoma

sous genre Schyzotrypanum

Trypanosoma (Schyzotrypanum) cruzi

Morphologie:

formes trypomastigote et amastigote chez l'hôte définitif vertébré

Voir schéma

formes promastigotes et épimastigote chez l'hôte intermédiaire insecte

forme trypomastigote : forme allongée souvent aspect d'un C, noyau central, kinétoplaste postérieur très volumineux,

membrane ondulante longeant le corps sur toute sa longueur et flagelle libre à partir de l'extrémité antérieure

corps cellulaire: 15 à 20 µm (taille de 3 hématies)

mobile dans le sang du vertébré, pas de division

remarque: il existe une forme plus trapue dite "métacyclique infectieuse" terme de l'évolution chez l'HI qui assure la contamination de l'HD

forme amastigote : cellule arrondie, kinétoplaste large, flagelle vestigial, immobile , 3 à 4 µm, endocellulaire

localisées et se multipliant dans les cellules du SRE et cellules musculaires du vertébré => trypomastigotes sanguins

forme épimastigote: forme allongée, noyau central, kinétoplaste proche du noyau, membrane ondulante longeant le corps à partir du noyau et flagelle libre à partir de l'extrémité antérieure

corps cellulaire de 15 à 20 µm

chez l'hôte intermédiaire et en culture

Cycle évolutif:

cycle indirect

Voir schéma du cycle

HD : homme et nombreuses espèces animales sauvages (marsupiaux ex: opossum, édentés ex: tatou, chauves souris) et domestiques (porc, bétail, chien et chat)

formes trypomastigotes sanguines

HI: insecte hémiptère, famille des Reduviidae, sous famille des Triatominae (genres Triatoma, Rhodnius, Panstrongylus)

voir image

grosse punaise de 2 à 3 cm, tête allongée, colorations rouge ou orangée des élytres, incapables de voler, se nourrissent sur un hôte au repos

le mâle et la femelle de même que tous les stades sont hématophages

repas sanguin => forme trypomastigote dans l'estomac, en quelques heures => formes épimastigotes qui se multiplient

intestin postérieur puis rectum => forme trypomastigote métacyclique infectieuse attachée à la cuticule du rectum

lors de la piqûre d'un hôte sain endormi, la réduve dépose ses déjections contenant le parasite sur la peau

pénétration active des formes trypomastigotes infectieuses mobiles par une blessure ou une muqueuse (souvent c'est l'hôte en se grattant qui amène le parasite à sa porte d'entrée)

pénétration dans les cellules cibles (SRE, cellule musculaire), transformation en amastigote, cycle de reproduction endocellulaire qui recharge périodiquement le compartiment sanguin

Remarque: possibilité de transmission transplacentaire et transfusionnelle

durée minimale d'évolution chez l'HI: 2 à 3 semaines

Epidémiologie:

zoonose

R de P sauvage: 150 espèces animales dont: (marsupiaux ex: opossum, édentés ex: tatou (100 % parasités dans certaines contrées brésiliennes), chauves souris)

Les réduves vivent dans les terriers des animaux sauvages, le logement des animaux domestiques et de là dans les habitations humaines (fentes des murs et des meubles, faux plafond); elles supportent l'altitude

elles restent à l'abri de la lumière et ne sortent que pour se nourrir

voir le cycle

leur piqûre est longue (15 minutes) et indolore, accompagnée d'une exonération

les réduves sont localisées en Amérique du Texas à l'Argentine et au Chili

dans les zones de forte endémie, la prévalence estimée par les tests sérologiques atteint 20 à 30 % (70 % dans le "Chaco paraguayen")

les zones de plus forte endémie sont situées au Mexique, Vénézuela, Brésil et Paraguay

endémie rurale ou péri-urbaine (conditions socio-économiques)

estimation: 10 à 20 millions d'individus parasités

Clinique:

pathogénie:

formes amastigotes dans cellules musculaires => destruction lente du muscle,

secrétion d'une toxine neurotrope => diminution de la conduction,

immunopathologie => fibrose

phase d'incubation

3 à 30 jours

phase aiguë initiale:

durée 8 à 10 semaines

touche les sujets neufs (surtout les enfants en zone d'endémie)

- signes locaux correspondant à la porte d'entrée: oedème au niveau des muqueuses (signe de Romana), chagome (aspect furonculoïde et adénopathies satellites)

- signes généraux: asthénie, anorexie, fièvre (1 à 2 mois), oedème généralisé, adénopathies, hépato-splénomégalie, diarrhée etc...

- signes localisés: signes cardiaques (tachycardie, anomalies ECG) ou neurologiques (convulsions surtout chez les très jeunes enfants)

guérison clinique en 2 mois

phase silencieuse ou indéterminée

le sujet reste porteur du parasite

asymptomatique, dure 10 à 20 ans, évolue dans 30 % des cas vers la phase chronique

phase chronique

due à la persistance du parasite endocellulaire (dans 30 % des cas), les signes cliniques signent les localisations préférentielles du parasite

les signes cliniques se manifestent chez des sujets parasités entre 20 et 50 ans

formes cardiaques: troubles du rythme, cardiomégalie, risque de mort subite

formes digestives: méga-organes (oesophage et colon)

neuropathies avec troubles moteurs et sensitifs

remarque: risque de réactivation chez les immunodéprimés => méningo encéphalite et cardiopathie aiguë

maladie congénitale

=> avortement spontané (10 % des cas d'avortement spontané au Chili et au Brésil) ou troubles graves à la naissance souvent mortels

Diagnostic

diagnostic d'orientation:

séjour en pays d'endémie

clinique:

phase aiguë: fièvre, oedème, tachycardie, hépato-splénomégalie;

phase chronique: myocardite, cardiomégalie, dysphagie, constipation

diagnostic direct:

- mise en évidence du parasite

phase aiguë: formes trypomastigotes dans le sang (frottis mince, goutte épaisse, concentration);

faible parasitémie => inoculation à l'animal, hémoculture sur milieu NNN,

Xénodiagnostic de BRUMPT (nécessite l'entretien de réduves au laboratoire, à manipuler avec précautions car risque de contaminations)

phase chronique: peu ou pas de parasite dans le sang ; Xénodiagnostic positif dans 50 % des cas

- PCR et recherche d'antigène circulant

diagnostic indirect:

recherche d'anticorps

utilisation d'antigènes figurés: IFI

utilisation d'antigènes solubles : agglutination, hémagglutination, ELISA, immunodiffusion, réactions d'immunotransfert

mais réactions croisées avec Leishmanies

remarque: Réaction de fixation du complément (intérêt épidémiologique)

Thérapeutique:

hospitalisation obligatoire,

chimiothérapie antiparasitaire

nombreuses molécules actives in vitro, mais difficulté d'atteindre les formes amastigotes endocellulaires ==> traitement long

phase aiguë:

traitement long, guérison possible

Nifurtimox (Lampit®) per os pendant 3 à 4 mois, neurotoxicité

Nitro imidazolé: Benznidazole (Radanil® ) per os, 1 ou 2 mois

en cas d'échec: comme dans les leishmanioses: Amphotéricine B (Fungizone®), Kétoconazole (Nizoral®) etc..

phase chronique:

Nitro imidazolé: Benznidazole (Radanil® ) per os, 1 ou 2 mois paraît seul efficace

autres thérapeutiques:

traitement symptomatique: régime hyposodé, diurétiques, anti arythmiques si cardiopathies,

chirurgie si méga organes

suivi thérapeutique

guérison si négativation de la sérologie en 18 mois, et Xénodiagnostic négatif

Prophylaxie:

prophylaxie générale

R de P sauvage inaccessible

lutte contre les réduves: amélioration de l'habitat, utilisation d'insecticides domiciliaires et péri-domiciliaires rémanents

éducation sanitaire

surveillance des banques du sang (traitement du sang par le violet de gentiane)

prophylaxie individuelle

en région rurale de transmission:

ne pas coucher sur des bas flancs, utiliser une moustiquaire bien fermée

se méfier des transfusions de sang complet

pas de chimioprophylaxie, pas de vaccination

Maladie de Chagas,

Trypanosomose américaine

Règne des protistes

sous embranchement des mastigophora

Ordre des Trypanosomatida:

Famille des Trypanosomatidae

genre Trypanosoma

sous genre Schyzotrypanum

Trypanosoma (Schyzotrypanum) cruzi

Morphologie:

formes trypomastigote et amastigote chez l'hôte définitif vertébré

Voir schéma

formes promastigotes et épimastigote chez l'hôte intermédiaire insecte

forme trypomastigote: forme allongée souvent aspect d'un C, noyau central, kinétoplaste postérieur très volumineux,

membrane ondulante longeant le corps sur toute sa longueur et flagelle libre à partir de l'extrémité antérieure

corps cellulaire: 15 à 20 µm (taille de 3 hématies)

mobile dans le sang du vertébré, pas de division

remarque: il existe une forme plus trapue dite "métacyclique infectieuse" terme de l'évolution chez l'HI qui assure la contamination de l'HD

forme amastigote: cellule arrondie, kinétoplaste large, flagelle vestigial, immobile , 3 à 4 µm, endocellulaire

localisées et se multipliant dans les cellules du SRE et cellules musculaires du vertébré => trypomastigotes sanguins

forme épimastigote: forme allongée, noyau central, kinétoplaste proche du noyau, membrane ondulante longeant le corps à partir du noyau et flagelle libre à partir de l'extrémité antérieure

corps cellulaire de 15 à 20 µm

chez l'hôte intermédiaire et en culture

Cycle évolutif:

cycle indirect

Voir schéma du cycle

HD : homme et nombreuses espèces animales sauvages (marsupiaux ex: opossum, édentés ex: tatou, chauves souris) et domestiques (porc, bétail, chien et chat)

formes trypomastigotes sanguines

HI: insecte hémiptère, famille des Reduviidae, sous famille des Triatominae (genres Triatoma, Rhodnius, Panstrongylus)

voir image

grosse punaise de 2 à 3 cm, tête allongée, colorations rouge ou orangée des élytres, incapables de voler, se nourrissent sur un hôte au repos

le mâle et la femelle de même que tous les stades sont hématophages

repas sanguin => forme trypomastigote dans l'estomac, en quelques heures => formes épimastigotes qui se multiplient

intestin postérieur puis rectum => forme trypomastigote métacyclique infectieuse attachée à la cuticule du rectum

lors de la piqûre d'un hôte sain endormi, la réduve dépose ses déjections contenant le parasite sur la peau

pénétration active des formes trypomastigotes infectieuses mobiles par une blessure ou une muqueuse (souvent c'est l'hôte en se grattant qui amène le parasite à sa porte d'entrée)

pénétration dans les cellules cibles (SRE, cellule musculaire), transformation en amastigote, cycle de reproduction endocellulaire qui recharge périodiquement le compartiment sanguin

Remarque: possibilité de transmission transplacentaire et transfusionnelle

durée minimale d'évolution chez l'HI: 2 à 3 semaines

Epidémiologie:

zoonose

R de P sauvage: 150 espèces animales dont: (marsupiaux ex: opossum, édentés ex: tatou (100 % parasités dans certaines contrées brésiliennes), chauves souris)

Les réduves vivent dans les terriers des animaux sauvages, le logement des animaux domestiques et de là dans les habitations humaines (fentes des murs et des meubles, faux plafond); elles supportent l'altitude

elles restent à l'abri de la lumière et ne sortent que pour se nourrir

voir le cycle

leur piqûre est longue (15 minutes) et indolore, accompagnée d'une exonération

les réduves sont localisées en Amérique du Texas à l'Argentine et au Chili

dans les zones de forte endémie, la prévalence estimée par les tests sérologiques atteint 20 à 30 % (70 % dans le "Chaco paraguayen")

les zones de plus forte endémie sont situées au Mexique, Vénézuela, Brésil et Paraguay

endémie rurale ou péri-urbaine (conditions socio-économiques)

estimation: 10 à 20 millions d'individus parasités

Clinique:

pathogénie:

formes amastigotes dans cellules musculaires => destruction lente du muscle,

secrétion d'une toxine neurotrope => diminution de la conduction,

immunopathologie => fibrose

phase d'incubation

3 à 30 jours

phase aiguë initiale:

durée 8 à 10 semaines

touche les sujets neufs (surtout les enfants en zone d'endémie)

- signes locaux correspondant à la porte d'entrée: oedème au niveau des muqueuses (signe de Romana), chagome (aspect furonculoïde et adénopathies satellites)

- signes généraux: asthénie, anorexie, fièvre (1 à 2 mois), oedème généralisé, adénopathies, hépato-splénomégalie, diarrhée etc...

- signes localisés: signes cardiaques (tachycardie, anomalies ECG) ou neurologiques (convulsions surtout chez les très jeunes enfants)

guérison clinique en 2 mois

phase silencieuse ou indéterminée

le sujet reste porteur du parasite

asymptomatique, dure 10 à 20 ans, évolue dans 30 % des cas vers la phase chronique

phase chronique

due à la persistance du parasite endocellulaire (dans 30 % des cas), les signes cliniques signent les localisations préférentielles du parasite

les signes cliniques se manifestent chez des sujets parasités entre 20 et 50 ans

formes cardiaques: troubles du rythme, cardiomégalie, risque de mort subite

formes digestives: méga-organes (oesophage et colon)

neuropathies avec troubles moteurs et sensitifs

remarque: risque de réactivation chez les immunodéprimés => méningo encéphalite et cardiopathie aiguë

maladie congénitale

=> avortement spontané (10 % des cas d'avortement spontané au Chili et au Brésil) ou troubles graves à la naissance souvent mortels

Diagnostic

diagnostic d'orientation:

séjour en pays d'endémie

clinique:

phase aiguë: fièvre, oedème, tachycardie, hépato-splénomégalie;

phase chronique: myocardite, cardiomégalie, dysphagie, constipation

diagnostic direct:

- mise en évidence du parasite

phase aiguë: formes trypomastigotes dans le sang (frottis mince, goutte épaisse, concentration);

faible parasitémie => inoculation à l'animal, hémoculture sur milieu NNN,

Xénodiagnostic de BRUMPT (nécessite l'entretien de réduves au laboratoire, à manipuler avec précautions car risque de contaminations)

phase chronique: peu ou pas de parasite dans le sang ; Xénodiagnostic positif dans 50 % des cas

- PCR et recherche d'antigène circulant

diagnostic indirect:

recherche d'anticorps

utilisation d'antigènes figurés: IFI

utilisation d'antigènes solubles : agglutination, hémagglutination, ELISA, immunodiffusion, réactions d'immunotransfert

mais réactions croisées avec Leishmanies

remarque: Réaction de fixation du complément (intérêt épidémiologique)

Thérapeutique:

hospitalisation obligatoire,

chimiothérapie antiparasitaire

nombreuses molécules actives in vitro, mais difficulté d'atteindre les formes amastigotes endocellulaires ==> traitement long

phase aiguë:

traitement long, guérison possible

Nifurtimox (Lampit®) per os pendant 3 à 4 mois, neurotoxicité

Nitro imidazolé: Benznidazole (Radanil® ) per os, 1 ou 2 mois

en cas d'échec: comme dans les leishmanioses: Amphotéricine B (Fungizone®), Kétoconazole (Nizoral®) etc..

phase chronique:

Nitro imidazolé: Benznidazole (Radanil® ) per os, 1 ou 2 mois paraît seul efficace

autres thérapeutiques:

traitement symptomatique: régime hyposodé, diurétiques, anti arythmiques si cardiopathies,

chirurgie si méga organes

suivi thérapeutique

guérison si négativation de la sérologie en 18 mois, et Xénodiagnostic négatif

Prophylaxie:

prophylaxie générale

R de P sauvage inaccessible

lutte contre les réduves: amélioration de l'habitat, utilisation d'insecticides domiciliaires et péri-domiciliaires rémanents

éducation sanitaire

surveillance des banques du sang (traitement du sang par le violet de gentiane)

prophylaxie individuelle

en région rurale de transmission:

ne pas coucher sur des bas flancs, utiliser une moustiquaire bien fermée

se méfier des transfusions de sang complet

pas de chimioprophylaxie, pas de vaccination

Isosporose,

Règne des Protistes (Protozoaires)

Embranchement des Apicomplexa (Sporozoaires)

Classe des Coccidea

Ordre des Eimariida

Famille des Eimeriidae

Genre Isospora

Isospora belli

Morphologie:

oocyste : de forme elliptique, mesure plus de 20 µm de long,

Voir schéma

à l'émission, il contient 2 sporocystes ronds (les sporozoïtes ne se distinguent qu'après plusieurs jours de maturation à l'extérieur).

Cycle évolutif:

cycle direct

Voir schéma du cycle

HD: homme, localisé dans les cellules épithéliales du tube digestif

les sporozoïtes libérés dans la lumière du tube digestif pénétrent dans les cellules épithéliales

reproduction asexuée: plusieurs cycles se déroulent dans les entérocytes en fournissant des mérozoïtes de forme allongée.

reproduction sexuée puis, à l'intérieur de nouveaux entérocytes, les mérozoïtes subissent la différenciation sexuelle (macrogamétocytes et microgamètocytes) puis macrogamètes qui seront fécondés par les microgamètes.

le résultat de la fécondation sera l'oocyste qui est expulsé de la cellule hôte et libéré dans le milieu extérieur.

la maturation de l'oocyste (sporogonie ) se poursuivra à l'extérieur et aboutira à l'individualisation successive dans l'oocyste de 2 sporocystes contenant chacun 4 sporozoïtes.

Epidémiologie:

R de P : homme

contamination par ingestion d'oocystes murs contenus dans l'eau et les aliments (péril fécal humain);

prévalence en zone tropicale: 1 % chez immunocompétents, 10 % chez immunodéprimés

Clinique:

agents de pathologies digestives à type de diarrhée

chez l'immunocompétent peu pathogènes => guérison spontanée

pathogènes chez l'immunodéprimé (parfois inaugurales du stade III du SIDA)

chez les immunocompétents:

entérite avec diarrhée aiguë, guérison en quelques semaines

chez les immunodéprimés:

diarrhée persistante avec selles glairo-sanglantes à répétition, risque de déshydratation

Diagnostic

diagnostic direct:

mise en évidence des oocystes dans les selles directement ou après concentration.

L'oocyste a une forme elliptique et mesure plus de 20 µm de long, à l'émission, Voir image

il contient 2 sporocystes ronds (les sporozoïtes ne se distinguent qu'après plusieurs jours de maturation à l'extérieur).

Thérapeutique:

chimiothérapie antiparasitaire:

immunocompétent:

traitement symptomatique ou Cotrimoxazole (Bactrim® forte), 4 cpr/j/14 jours)

immunodéprimé:

réhydratation

Cotrimoxazole Bactrim® 4 cpr/j/14 jours puis 1/2 dose d'entretien,

en cas intolérance: 5 Nitro-imidazolés tel le Métronidazole (Flagyl ®) 2g/j/10 jours, pyriméthamine (Malocide®) ou roxythromycine (Rulid®)

Prophylaxie:

prophylaxie individuelle

chimioprophylaxie primaire par le Bactrim® pour les immunodéprimés, 1/4 dose curative.

Cyclosporose

Règne des Protistes (Protozoaires)

Embranchement des Apicomplexa (Sporozoaires)

Classe des Coccidea

Cyclospora cayetanensis

Morphologie:

oocystes non sporulés dans les selles, 8-10 µm, auto fluorescence bleuâtre ==> dénomination ancienne: cyano-bactérie

Cycle évolutif:

probablement direct dans les entérocytes,

élimination fécale des oocystes,

sporogonie extérieure

Epidémiologie:

contamination orale,

Amérique du Nord et Centrale, Asie; tend à devenir cosmopolite

immunodépression

Clinique:

syndrome diarrhéique prolongé,

guérison spontanée chez l'immunocompétent

Diagnostic:

diagnostic direct:

oocystes non sporulés dans les selles, 8-10 µm,

coloration de Ziehl (noter le risque de confusion avec les cryptosporidies)

Thérapeutique:

identique aux isosporoses chez l'immunodéprimé

Cryptosporidioses

Règne des Protistes

Embranchement des Apicomplexa

Classe des Coccidea

Ordre des Eimariida

Famille des Cryptosporiidae

Genre Cryptosporidium

Cryptosporidium parvum parasite l'homme, autres espèces pathogènes pour les animaux

Morphologie:

oocystes de 4-5 µm à paroi épaisse, sans sporocystes et contenant 4 sporozoïtes

voir schéma

Cycle évolutif:

cycle direct, il se déroule à la surface des entérocytes

Voir schéma du cycle

la succession des événements est comparable au cycle des Isospora

Les sporozoïtes libérés dans la lumière du tube digestif pénétrent dans les cellules épithéliales

plusieurs cycles de reproduction asexuée se déroulent dans les entérocytes en fournissant des mérozoïtes de forme allongée.

puis, à l'intérieur de nouveaux entérocytes, les mérozoïtes subissent la différenciation sexuelle (macrogamétocytes et microgamètocytes) puis macrogamètes qui seront fécondés par les microgamètes.

le résultat de la fécondation sera l'oocyste qui est expulsé de la cellule hôte et libéré dans le milieu extérieur.

élimination fécale d'oocystes directement infectieux;

Epidémiologie

cosmopolite,

chez les immunocompétents: responsable d'environ 5 % des diarrhées dans les pays chauds en voie de développement et d'1 à 2 % dans les régions tempérées.

chez les immunodéprimés: en forte augmentation, responsable d'environ 20 % des diarrhées en France et 20 à 30 % dans les pays chauds en voie de développement.

R de P : homme, bétail etc... principalement les jeunes animaux (veaux)

contamination orale: ingestion d'oocystes avec l'eau et les aliments

la transmission hydrique est confirmée par des épidémies (Milwaukee, 1993)

Clinique:

diarrhées

chez les immunocompétents:

touche plus souvent les enfants, gastro entérite avec diarrhée, vomissements, fièvre, diarrhée des voyageurs, guérison spontanée après 10 jours (rôle protecteur des IgA secrétoires anti-Cryptosporidium ?)

chez les immunodéprimés:

diarrhée cholériforme jusque 2 à 6 litres/jour, déshydratation, désordres électrolytiques et importante perte de poids qui imposent l'hospitalisation.,

pas de tendance à la rémission;

souvent inaugurale du stade III du SIDA. Facteur de risque: taux de CD4+ < 100 /mm3.

Diagnostic:

diagnostic direct:

oocystes de 4-5 µm à paroi épaisse, sans sporocystes et contenant 4 sporozoïtes. Trouvés dans les selles et les biopsies, (en raison de la taille, risque de confusion avec les levures)

l'identification est facilitée par la coloration de Ziehl (parasite en rouge, contre coloration verte, dans ce cas, les levures restent vertes)

ou un traitement à la glycérine ou le marquage par un anticorps anti-Cryptosporidium,

recherche de coproantigènes en utilisant un anticorps monoclonal anti-Cryptosporidium

Thérapeutique:

chimiothérapie antiparasitaire:

chez l'immunocompétent:

inutile ou symptomatique

chez l'immunodéprimé:

Paromomycine (Humagel®) médicament retiré en 1995 qui pourrait être remplacé par Nitazoxanide (Cryptase®) médicament vétérinaire en cours d'évaluation.

ou Spiramycine (Rovamycine®) + traitement symptomatique;

rechutes systématiques ==> surveillance

Prophylaxie:

Surtout destinée à protéger les immunodéprimés et les personnes à risque (collectivités d'enfants)

Problème de l'eau: les kystes sont très résistants, (attention à la manipulation de selles au laboratoire)

Hygiène alimentaire,

Précautions au contact des sources d'infection: terre, animaux

Sarcocystoses,

Règne des Protistes

Embranchement des Apicomplexa

Classe des Coccidea

Ordre des Eimariida

Famille des Sarcocystidae

Genre Sarcocystis

Sarcocystis bovi-hominis, S. sui-hominis

(attention: ancienne appellation aujourd'hui erronée: Isospora hominis)

Morphologie:

oocystes (30 x 15 µm) ou sporocystes isolés de forme elliptique (14 x 10 µm)

Voir schéma

Cycle évolutif

cycle indirect:

HD = carnivore (homme) reproduction sexuée dans l'intestin fournit des oocystes directement infectieux pour l'hôte intermédiaire,

HI = bovin ou porc selon l'espèce, reproduction asexuée: tachyzoïtes puis bradyzoïtes musculaires, les kystes musculaires sont appelés "tubes de Miesscher" ou "sarcocystes",

ils peuvent atteindre un diamètre de quelques millimètres en 2 mois et sont infectieux pour l'homme par ingestion avec le muscle cru ou peu cuit.

Epidémiologie:

contamination orale (ingestion des bradyzoïtes dans la viande);

cosmopolite mais il s'agit surtout d'une maladie vétérinaire car 98 % des bovins sont infectés par diverses espèces de sarcocystis.

chez les humains la prévalence est très faible.

Clinique:

souvent asymptomatique chez l'immunocompétent;

diarrhées chez l'immunodéprimé

Diagnostic

diagnostic direct:

oocystes (30 x 15 µm) ou sporocystes de forme elliptique (14 x 10 µm) confusion possible avec oocystes d'Isospora belli et kystes de Giardia intestinalis,

les sporocystes contiennent, dès l'émission, 4 sporozoïtes en forme de banane et une masse granuleuse à un des pôles.

remarque: l'élimination des oocystes est discontinue et souvent retardée par rapport au début des signes cliniques.

Thérapeutique:

symptomatique chez l'immunocompétent,

Cotrimoxazole (Bactrim®) chez l'immunodéprimé, risque de récidives

Toxoplasmose

Règne des Protistes (Protozoaires)

Embranchement des Apicomplexa (Sporozoaires)

Classe des Coccidea

Ordre des Eimariida

Famille des Sarcocystidae

Genre Toxoplasma

Toxoplasma gondii

Morphologie:

Tachyzoïte (forme Toxoplasma), chez HI; piriforme, arqué, 1 extrémité effilée, 5-10 µm x 3-4 µm, endocellulaire dans les macrophages, multiplication rapide par endodyogénie.

Très fragile, détruit par HCl, caractérisé par la protéine P30

Voir schéma (Pr. B. Fortier)

Bradyzoïte ou cystozoïte, chez HI, structure voisine du tachyzoïte, multiplication lente dans une cellule nerveuse ou musculaire ==> kyste de 100 µm contenant 2 à 3000 bradyzoïtes.

Plus résistants que les tachyzoïtes

Oocyste: résultat de la reproduction sexuée chez le chat, ovoïdes 15 X 10 µm; maturation sur le sol ==> 2 sporocystes contenant 4 sporozoïtes chacun. Le sporozoïte ressemble au tachyzoïte.

L'oocyste est très résistant sur le sol et résiste à HCl.

Cycle évolutif :

Cycle monoxène ou hétéroxène

Voir schéma du cycle (Pr. B. Fortier)

HD: félidé

localisation: tube digestif => coccidiose

reproduction asexuée puis sexuée => oocystes

dans le milieu extérieur: maturation des oocystes qui contiennent 2 fois 4 sporozoïtes infectieux

Les oocystes infectieux peuvent être ingérés par l'HD (cycle direct ou court) ou par des HI (cycle indirect ou long)

HI: animal à sang chaud (mammifère ou oiseau)

- ingestion des oocystes murs, les sporozoïtes => tachyzoïtes dans des macrophages, phase sanguine de dissémination ou septicémie

Réponse immunitaire: le parasite est limité aux organes à faible réponse immunitaire (oeil, cerveau, muscles) => bradyzoïtes enkystés en attente

L'hôte présente une toxoplasmose

- ingestion des kystes contenant les bradyzoïtes => toxoplasmose.

Epidémiologie

Zoonose cosmopolite

Principales sources de contamination humaine:

- ingestion d'oocystes murs telluriques (eau, aliments, mains)

2 % des chats sont semeurs d'oocystes, pendant 1 à 3 semaines (surtout jeunes chats)

conditions de sporulation: 1 à 5 jours si 20°C en présence d'oxygène;

résistent plusieurs mois sur le sol,

tués par la chaleur, la dessiccation et la congélation

- ingestion de kystes vivants dans de la viande crue ou insuffisamment cuite

prévalence pour la viande de boucherie: 80% des ovins et caprins adultes parasités, < 40% porcs, autres espèces animales inchiffrables mais toutes peuvent contenir des kystes.

survie des kystes : plusieurs jours à température ambiante, plusieurs mois à + 4°C

détruits par: 15 mm à 56°C, 24 heures à - 20°C

- (passage transplacentaire)

(transmission par greffe d'organe)

Prévalence variable de la toxoplasmose chez les humains:

adultes "immunisés":

50 à 70% en France, Allemagne et Bénélux;

< 30% pays scandinaves et Iles Britanniques;

20 à 50% en Europe méridionale.

Prévalence faible en Asie et Amérique,

20 à 50% dans les régions humides d'Afrique.

femmes enceintes séronégatives:

En France environ 7 pour 1000;

taux de séroconversion pendant la grossesse: 0,5 à 1,5 pour 1000 naissances

Clinique:

3 formes

1 - Toxoplasmose acquise de l'immunocompétent

formes cliniques observées:

Formes inapparentes dans 80% des cas

ganglions cervicaux perceptibles pendant 1 semaine,

pas de fièvre,

persistance des kystes => "immunité" décelable par les IgG

Forme subaiguë dans 15 à 20% des cas

incubation de quelques jours

adénopathies cervicales, fièvre prolongée à 38°C, asthénie,

augmentation du taux des monocytes

tableau clinique comparable à une "mononucléose infectieuse", évolution lente vers guérison , - persistance des kystes ==> "immunité" décelable par les IgG

Formes aiguës rares

fièvre,

lésions oculaires: chorio rétinite,

lésions cardiaques,

lésions pulmonaires

symptômes neurologiques

la phase septicémique se prolonge => excrétas virulents autorisant un contage direct (urine, larmes, lait, salive)

persistance des kystes => "immunité" décelable par les IgG

2 - Toxoplasmose congénitale

C'est pendant la phase septicémique de la maladie, que les toxoplasmes peuvent coloniser le placenta qui fait relais; à partir de là, possibilité de contamination foetale.

=> risque de passage transplacentaire uniquement si la contamination de la mère survient en cours de grossesse (exceptions très rares de réactivation de kystes).

le risque de contamination foetale est faible en début de grossesse (avant le 4 ème mois), mais s'il y a passage transplacentaire: risque de toxoplasmose congénitale grave

risque de contamination foetale plus important en fin de grossesse (il augmente du 4 ème mois au 9 ème mois), dans ce cas la toxoplasmose congénitale sera souvent bénigne ou latente

sur 800 000 grossesses annuelles, 2 000 femmes feront une toxoplasmose, environ 700 foetus seront contaminés

Aspects cliniques observés

Toxoplasmose congénitale grave: si la contamination est précoce

Les formes sont de pronostic grave, elles peuvent entrainer la mort in utero, ou dans les mois qui suivent la naissance, ou entrainer des retards psycho-moteurs graves.

les formes cliniques sont très variables:

action sur le système nerveux central:

modifications de l'aspect et du volume du crâne:

calcifications intracrâniennes, elles sont pathognomoniques de la toxoplasmose congénitale

hydrocéphalie, macrocéphalie, dilatation ventriculaire,

signes neurologiques: convulsions, hyper ou hypotonie, modification des réflexes

troubles végétatifs

troubles oculaires, les plus fréquents: choriorétinite pigmentaire (80%);

formes viscérales: si la contamination est plus tardive

ictère néo-natal

hépato-spléno mégalie

hémorragies au niveau des muqueuses

atteintes hématologiques

atteintes digestives

le pronostic de ces formes généralisées est souvent grave

Toxoplasmose congénitale bénigne: reconnue à la naissance de l'enfant

formes oculaires: chorio rétinite pigmentaire

formes neurologiques: crises convulsives,

retard psycho-moteur,

augmentation trop rapide du périmètre cranien

Toxoplasmose congénitale latente: 80% des cas

l'enfant est indemne à la naissance mais il est porteur d'IgM,

il risque de déclarer ultérieurement une toxoplasmose; il s'agira le plus souvent de lésions oculaires apparaîssant après quelques années.

3 - Toxoplasmose de l'immunodéprimé

Le mécanisme de la contamination et les signes cliniques varient en fonction du type d'immunodépression dont souffre le patient

déficit immunitaire acquis (SIDA)

le plus souvent, il s'agira de la réactivation de kystes cérébraux consécutifs à une toxoplasmose acquise faite antérieurement.

Les bradyzoïtes => tachyzoïtes qui essaiment par voie sanguine. Le risque de cette réactivation est important quand le taux de CD4+ du patient devient inférieur à 100/mm3.

La clinique traduit le plus souvent: lésions cérébrales avec fièvre, céphalées et troubles du comportement, lésions oculaires

déficit immunitaire médicamenteux (transplantés et greffés)

Il s'agit soit de la réactivation de kystes du receveur (greffe de moelle)

soit de l'apport de kystes par le greffon (greffe cardiaque)

On observera les manifestations d'une toxoplasmose aiguë disséminée.

remarque: dans tous les cas d'immunodépression, il conviendra de connaître si possible le statut immunitaire du patient avant l'établissement du déficit immunitaire,

une surveillance et des mesures prophylactiques rigoureuses sont indispensables.

Diagnostic des toxoplasmoses

problèmes posés par les trois types de toxoplasmose:

1 - toxoplasmose acquise d'un patient immunocompétent;

orientation diagnostique faite par les arguments cliniques et épidémiologiques (origine, ethnie, habitudes de vie),

quasi-impossibilité de déceler le parasite,

donc nécessité de détecter des anticorps sériques persistants qui révéleront l'état d'"immunité" du sujet vis à vis du toxoplasme.

2 - cas de la femme enceinte:

connaissance de son statut immunitaire vis-à-vis du toxoplasme (par la recherche d'anticorps sériques) avant ou en début de grossesse

détection d'une séro-conversion éventuelle au cours de la grossesse

appréciation du risque de transmission foetale et surveillance du foetus

surveillance post-natale pendant plusieurs années

3 - toxoplasmose de l'immunodéprimé:

peu ou pas d'anticorps sériques détectables en raison du déficit immunitaire

utilisation des arguments cliniques et de l'imagerie

nécessité de mise en oeuvre de méthodes directes de diagnostic

diagnostic direct des toxoplasmoses

la recherche des tachyzoïtes ne serait possible que pendant la phase septicémique de la maladie, leur rareté rend leur mise en évidence peu probable.

la mise en culture du parasite contenu dans un prélèvement

culture sur souris: réponse tardive après quelques semaines

culture sur fibroblaste réponse plus rapide en quelques jours

PCR (détection de l'ADN parasitaire) très sensible, elle détecte 1 toxoplasme mort ou vivant dans le prélévement.

Diagnostic indirect:

Quelles sont les méthodes utilisables dans les toxoplasmoses?

Il est important de connaître la cinétique de la réponse immunitaire spécifique

IgM, IgA et IgE sont les premiers anticorps synthétisés après la contamination, leur détection indique généralement une toxoplasmose à son début; mais leur persistance est variable selon les sujets

Les IgM apparaisent une semaine après la contamination, leur taux augmente pendant environ 1 à 2 mois, et sont détectables au maximum pendant 1 an,

les IgA ont une évolution parallèle à celle des IgM mais sont détectables au maximum pendant 6 mois (il est exceptionnel de les détecter plus tard). Indétectables dans 6% de la population.

Outre leur temps de présence réduit il semble ne pas y avoir d'anticorps naturels aspécifiques, ce qui les rend utiles dans le diagnostic de la toxoplasmose congénitale.

les IgE ont une évolution parallèle aux IgA, leur cinétique est très rapide pendant la phase évolutive de la maladie, on ne les détecte jamais dans les "immunités" anciennes.

IgG, la cinétique est différente selon les antigènes qui les suscitent et donc les techniques utilisées

les anticorps anti-antigènes membranaires (ou de surface) sont les plus précoces ils apparaissent 1 à 2 semaines après la contamination,

leur maximum est enregistré vers 2 mois et peut persister jusque 6 mois puis décroissance lente. ex: technique IFI

les anticorps anti-antigènes solubles (ou cytoplasmiques) sont retardés de 2 à 4 semaines, ils apparaissent vers 3 à 4 semaines après la contamination,

leur maximum est atteint entre 3 et 6 mois puis décroissance lente. ex: technique ELISA

les IgG subsisteront seuls, en faible quantité, lors de la persistance des kystes (détection de l'état d'"immunité")

remarque: Le choix des techniques sérologiques de détection des anticorps devra donc être fait en fonction des cas particuliers et il est réglementé

techniques sérologiques de détection des anticorps anti-Toxoplasma

- Dye-test = test de lyse = test de Sabin et Feldman; technique de référence: réaction de neutralisation de tachyzoïtes vivants en présence de complément,

leur maximum est atteint entre 3 et 6 mois puis décroissance lente.

- Immunofluorescence Indirecte (IFI); utilise des antigènes figurés et des antigènes membranaires, détecte IgG + IgM; moins sensible (seuil 7 UI/mL).

Il existe une variante dite de Remington pour détecter les IgM mais elle est de reproductibilité délicate et pose des difficultés.

- Agglutination Directe Sensibilisée (ADS); amélioration de la technique de Fulton, réalisée sur des antigènes figurés sensibilisés par la trypsine, elle détecte les IgG;

elle est simple d'exécution et sensible (seuil: 2 UI/mL);

un traitement éventuel du sérum par le 2ME (2 mercapto éthanol) permet d'apprécier la présence d'IgM,

- Agglutination Passive; utilise des antigènes solubles fixés sur des hématies ou du latex ( traitement préalable éventuel du sérum par le 2ME pour apprécier la présence d'IgM);

détection tardive des IgG en raison de l'utilisation d'antigènes solubles.

- Réactions Immuno Enzymatiques (EIA = Enzyme Immunosorbent Assay); utilisent des antigènes membranaires et cytoplasmiques (ex: la protéine P30) fixés sur un support;

les anticorps anti-toxoplasme du sujet s'y fixent, puis fixent à leur tour une antiglobuline humaine marquée par un enzyme,

si la détection se fait par une coloration il s'agit de l' ELISA, ex: technique ELISA spécifique, sensible ( seuil: 2 UI/mL) et précoce

Voir graphe comparatif des techniques (Pr. B. Fortier)

Les techniques pré-citées:

- sont rendues quantitatives par la méthode des dilutions

- les résultats en sont exprimées en UI par comparaison avec un sérum positif étalon (uniquement pour les IgG)

- sont généralement valables pour la détection des IgG (appréciation d'un état d'immunité, pour indiquer si une personne a été en contact avec Toxoplasma gondii)

- Mais elles entrainent des risques d'erreur pour l'appréciation des IgM

faux négatifs (souvent en raison d'un problème de compétition entre IgM et IgG trop abondantes qui saturent les sites de fixation des IgM)

faux positifs (présence du facteur rhumatoïde ou présence d'IgM naturelles préexistant chez le sujet)

Or la détection des IgM (ou IgA) est un critère d'appréciation d'une toxoplasmose évolutive

pour éviter les risques d'erreur, il convient de séparer les IgM ou IgA totales avant de rechercher leur affinité pour le toxoplasme.

Les techniques modernes sont les techniques d'immunocapture

Techniques d'immunocapture: Détection en deux temps:

1 - Immunocapture préalable : des IgM totales du sérum (par une antiglobuline anti "mu" humaine) ou des IgA (par une antiglobuline anti "a" humaine)

2 - Révélation (c'est à dire mise en contact avec l'antigène Toxoplasma convenable et visualisation)

soit par agglutination de toxoplasmes entiers formolés = ISAgA (ImmunoSorbent Agglutination Assay) l'agglutinat est visible directement

soit par un antigène soluble marqué par un enzyme = EIA Réverse; la lecture est faite au spectrophotomètre.

Quelle que soit la technique utilisée, le résultat est semi-quantitatif (apprécié en croix)

Ces techniques de capture sont très sensibles et spécifiques

Voir graphe comparatif (Pr. B. Fortier)

Enzyme Linked Immuno Filtration Assay (ELIFA); 3 étapes:

1 - Electrosynérèse ( Immunoélectrodiffusion) sur acétate de cellulose d'un antigène toxoplasmique et du sérum du patient

2 - Immunofiltration d'antiglobulines humaines marquées par un enzyme

3 - Révélation par un substrat chromogène qui visualise les bandes de précipitation

remarque: avantage: permet de comparer plusieurs sérums (mère et enfant ou plusieurs prélèvements successifs d'une même personne)

interprétation des résultats de la recherche des anticorps sériques

- chez les sujets immunocompétents

Les Tests détectant des IgG sont exprimés en unités internationales (UI) (techniques: IFI, ADS, ELISA)

1 er cas: taux IgG < 8 UI / mL signifie sujet non "immun" ou séro-négatif vis à vis du toxoplasme

2 ème cas: taux IgG compris entre 8 et 300 UI / mL signifie: toxoplasmose ancienne, "immunité" probable

3 ème cas: taux IgG > 300 UI/mL signifie toxoplasmose évolutive probable, à confirmer par un second prélévement et/ou la recherche des IGM ou des IGA

Diagnostic de la toxoplasmose chez la Femme enceinte: réglementation particulière

1 er cas: (taux IgG < 8 UI / mL ) femme séro-négative en début de grossesse: surveillance sérologique régulière pour détecter une éventuelle séroconversion.

2 ème cas: (taux IgG compris entre 8 et 300 UI / mL) femme immune , toxoplasmose ancienne, pas de risque de toxoplasmose congénitale

3 ème cas: (taux IgG > 300 UI/mL) toxoplasmose évolutive récente probable; à confirmer par la recherche des IgM ou des IgA

remarques: la recherche d'IgM et/ou d'IgA, la quantification des IgG et la répétition du diagnostic à 3 semaines d'intervalle,

permettent d'apprécier la date de la contamination et le risque de transmission au foetus.

L'apparition d'IgM et/ou d'IgA chez une femme précédemment séro-négative ou l'augmentation du taux des IgG sont en faveur d'une séroconversion,

L'augmentation du taux des IgG seules est en faveur d'une réactivation de kystes

Conduite à tenir en cas de séroconversion d'une femme enceinte;

Voir graphe de l'évolution des anticorps (Pr. B. Fortier)

- traitement immédiat de la mère par la Spiramycine (Rovamycine®) jusqu'à l'accouchement)

- confirmation par un sérodiagnostic refait 3 semaines plus tard

- surveillance du foetus pour détecter une éventuelle contamination foetale

échographies mensuelles: surveillance du cerveau et du foie, des anomalies sont décelables en 2 à 3 semaines par la formation de zones hyper-échogènes.

si la date présumée de la contamination est précoce, faire un prélèvement de liquide amniotique et/ou de sang foetal (après la 22 ème semaine d'aménorrhée)

recherche IgA ou IgM par la technique d'ISAgA (se méfier de la présence éventuelle d'IgM maternelles lors du prélévement car les techniques sont très sensibles

PCR,

dosage des paramètres non spécifiques (gamma GT)

mise en culture sur fibroblastes

En cas de détection de transmission au foetus:

traitement par Pyriméthamine + Sulfadiazine + acide folinique (3 semaines par trimestre), Spiramycine en relais jusqu'à la naissance

éventuellement envisager une IVG si des lésions importantes sont détectées par l'échographie

dans tous les cas: à la naissance dans le sang du cordon ou mieux à J + 5

recherche d'IgM ou IgA

résultat positif: (les IgM ont été synthétisées par l'enfant, donc il a été en contact in utero avec le toxoplasme) traitement de l'enfant par Pyriméthamine + Sulfadiazine + acide folinique

résultat négatif: traitement de l'enfant par la Spiramycine et surveillance des IgG (il est normal de trouver des IgG maternelles, mais décroissance normale en 6 mois,

si augmentation des IgG = infection et traitement plus actif jusqu'à l'age de 24 mois)

remarque: nécessité de surveillance sérologique de l'enfant pendant plusieurs années, même si le bilan néo-natal est négatif

- diagnostic de la toxoplasmose chez un sujet immunodéprimé

modalités et prélèvement différents selon la clinique

diagnostic direct: PCR sur le sang ou le LCR

imagerie: surtout en cas de toxoplasmose cérébrale

diagnostic indirect: recherche d'IgM ou IgA (technique ISAgA) sur LCR, LBA ou humeur aqueuse, pas dans le sang.

Conduite à tenir chez un sujet immunodéprimé

traitement curatif: Pyriméthamine + Sulfadiazine pendant 6 semaines + traitement symptomatique

rechutes fréquentes chez les sidéens d'où la nécessité d'un traitement d'entretien (prophylaxie secondaire): les mêmes médicaments seront utilisés à demi ou tiers de dose

prendre en compte le risque d'installation d'allergie aux sulfamides,

Remarque: le diagnostic des toxoplasmoses s'est beaucoup amélioré, il devient très sensible et spécifique

Thérapeutique des toxoplasmoses

chimiothérapie antiparasitaire:

1 - Spiramycine (Rovamycine®) 50 mg/kg/jour; bien supporté mais ne pénètre pas le LCR,

en cas de toxoplasmose subaiguë (traitement de1 mois)

en cas de séroconversion d'une femme enceinte

traitement post-natal du nouveau-né si séro-diagnostic négatif pour les IgM

en cas d'allergie remplacer par Roxithromycine (Rulid®)

2 - Association de: Pyriméthamine (Malocide®) 1 mg/kg/j avec maximum 50 mg/j. déconseillé en début de grossesse, entraine une carence en acide folique et une anémie

+ Sulfamide: Sulfadiazine (Adiazine®) 100 mg/kg/j avec maximum 4 g/j. risque de réactions allergiques et troubles hématologiques réversibles

+ acide folinique (Lederfoline®) 50 mg/semaine chez l'adulte, 5 mg tous les 2 jours chez l'enfant et surveillance de l'hémogramme; sert à compenser les effets indésirables de la pyriméthamine.

traitement de la femme enceinte (si toxoplasmose congénitale prouvée) 2 à 4 semaines par trimestre en alternance avec la spiramycine

traitement du nouveau-né si le diagnostic à la naissance est positif

traitement curatif de la toxoplasmose cérébrale de l'immunodéprimé

à 1/2 ou 1/4 dose, traitement d'entretien de l'immunodéprimé

dans l'association Pyriméthamine + Sulfamide: la Sulfadiazine peut être remplacée par la sulfadoxine

Pyriméthamine + Sulfadoxine (Fansidar®)

En cas d'allergie au sulfamide, le remplacer par:

Clindamycine (Dalacine®),

ou Clarithromycine (Zeclar® ou Naxy®),

ou Atovaquone (Wellvone®),

ou Azithromycine (Zithromax®)

remarque: la pyriméthamine seule est moins efficace, son efficacité diminue si elle est employée en même temps que l'AZT

Remarque: si le diagnostic s'est beaucoup amélioré, le traitement est encore insuffisant, il "blanchit le patient sans le guérir"

Prophylaxie des toxoplasmoses

toxoplasmose acquise de l'immunocompétent:

pas de prophylaxie; séroconversion souhaitable pour les jeunes filles avant d'avoir atteint l'âge de procréer

toxoplasmose congénitale:

décret de 1992 (séro-diagnostic prénuptial et prénatal (avant la fin du 3ème mois) obligatoires

si négatif: séro-diagnostic mensuel + mesures de prophylaxie

si séro-conversion: traitement immédiat et surveillance du foetus; aucun risque pour la grossesse suivante

si positif: aucun risque

Mesures de prophylaxie individuelle:

elles seront prises pour protéger la femme séronégative des deux sources de contamination: les oocystes et les bradyzoïtes contenus dans la viande

1 - vis à vis de l'hôte définitif semeur d'oocystes

se rappeler

que ce sont surtout les jeunes chats qui hébergent le parasite

que leur coccidiose est asymptomatique

que l'élimination des oocystes est brève: 2 à 3 semaines

que les oocystes doivent mûrir sur le sol (5 jours minium) avant d'être infectieux

que les oocystes sont détruits par la chaleur et la congélation

on préconisera de:

vider et ébouillanter chaque jour la "caisse contenant la litière du chat"

jardiner avec des gants,

se laver les mains après le jardinage

laver les légumes, se laver les mains après les avoir manipulés

se méfier des bacs à sable des enfants qui doivent être couverts quand ils ne sont pas utilisés

éviter que le chat ne soit contaminé, pour cela: ne pas donner de viande crue au chat, l'empécher de chasser (clochette au collier) ne pas lui donner de lait cru

2 - vis à vis de la viande

se rappeler

que potentiellement toute viande peut contenir des kystes

qu'il n'y a aucun moyen de les détecter chez l'animal vivant

qu'il est impossible de les localiser chez l'animal mort

que les kystes sont détruits par la chaleur et la congélation

on conseillera:

cuisson à coeur de la viande (section grise)

ou congélation, durée en fonction de l'épaisseur du morceau (24 heures à -20°C pour un steak)

mais attention à la manipulation de la viande crue, se laver les mains après toute manipulation de viande fraiche

se laver les mains avant les repas

toxoplasmose de l'immunodéprimé (greffés, sidéens etc..)

pour les sidéens:

le risque principal est celui de réactivation de kystes anciens

en général il n'est pas nécessaire de prendre de mesures de prophylaxie vis à vis des oocystes et de la viande, sauf si le patient était séro-négatif avant l'immunodépression

surveiller l'importance de l'immunodépression

à partir d'un taux de CD4+ <300/mm3:

chimioprophylaxie primaire : pyriméthamine (Malocide®) seule ou Bactrim® faible (1 cpr/j)

si toxoplasmose: traitement curatif puis traitement d'entretien (= prophylaxie secondaire)

pour les greffés:

greffe de moelle: risque de réactivation de kystes du receveur

greffe de coeur: risque de réactivation de kystes contenus dans l'organe transplanté

prophylaxie primaire par pyriméthamine, Fansidar® ou Bactrim® pendant la durée de l'immunodépression

Règne des protistes

Embranchement des Apicomplexa (sporozoaires)

Classe des Haemosporidea

Ordre des Haemosporida

Famille des Plasmodidae

Genre Plasmodium

4 espèces parasitent l'homme exclusivement: Plasmodium malariae, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale et Plasmodium falciparum.

Morphologie:

Chez l'homme (HI), plasmodies intra cellulaires. La morphologie des formes intra érythrocytaires présente des formes caractéristiques dont la connaissance sera nécessaire pour le diagnostic d'espèce.

Chez l'anophèle femelle (HD), la reproduction sexuée du parasite a lieu au niveau du tube digestif: dans l'estomac, sur la paroi externe de l'estomac puis dans les glandes salivaires.

La forme infectieuse est le sporozoïte contenu dans les glandes salivaires.

Pour plus d'informations sur la morphologie, voir le diagnostic

Cycle évolutif:

Cycle indirect

Voir schéma du cycle

HI: l'Homme:

L'homme est contaminé par la piqûre de l'anophèle femelle

les formes infectieuses = sporozoïtes sont contenues dans la salive, ce sont des formes mobiles

les sporozoïtes sont injectés dans le tissu sous cutané

ils passent environ 45 minutes dans le sang et atteignent le foie

chaque sporozoïte pénètre dans un hépatocyte; à partir de cet instant il devient une forme incapable de se déplacer et sera obligatoirement endocellulaire chez l'hôte intermédiaire.

Schizogonie hépatique ou exo-érythrocytaire

Un cycle de reproduction asexuée se déroule dans les hépatocytes parasités:

le sporozoïte s'est transformé en un trophozoïte endocytoplasmique qui grossit et dont le noyau se divise de nombreuses fois,

après une durée moyenne de 8 à 15 jours le cytoplasme de l'hépatocyte est envahi par une masse contenant plusieurs milliers de noyaux qu'on appelle schizonte.

les noyaux du schizonte prennent très fortement la coloration du giemsa et en anatomo-pathologie l'hépatocyte parasité sera dilaté et ponctué de milliers de points bleus d'où son appellation de "corps bleu".

A maturité, chaque noyau s'individualise avec un peu de cytoplasme du parasite pour donner plusieurs milliers de mérozoïtes (ou cryptozoïtes);

L'hépatocyte parasité éclate et les mérozoïtes libérés pénètrent dans la circulation des capillaires le jouxtant,

chacun va pénétrer dans une hématie.

La durée du cycle de reproduction asexuée dans l'hépatocyte est variable suivant les espèces,

le processus de reproduction se déclenche immédiatement dans tous les hépatocytes parasités pour les espèces P. malariae et P. falciparum;

ce processus peut être retardé dans certain hépatocytes qui restent en attente (d'où leur nom d'hypnozoïtes) entre 1 à 18 mois, pour les espèces P. vivax et P. ovale.

Schizogonie érythrocytaire ou endo-érythrocytaire

Dans chaque hématie envahie par un mérozoïte va se dérouler un cycle de reproduction asexuée . Passage par les formes

trophozoïte jeune (forme en anneau), P. falciparum, P. vivax, P. malariae

trophozoïte agé (forme amoeboïde), P. vivax

schizonte jeune (nombre variable de noyaux)

puis schizonte mûr à nombre de noyaux défini: P. vivax, .

la durée du cycle et le nombre de mérozoïtes obtenus seront caractéristiques de chaque espèce.

P. falciparum: durée 48 heures et 16 mérozoïtes

P. malariae: durée 72 heures et 8 noyaux

P. vivax: durée 48 heures et 16 à 24 mérozoïtes

P. ovale: durée 48 heures et 4 à 16 mérozoïtes

à l'issue de chaque cycle, les hématies parasitées éclatent de façon généralement synchrone et les mérozoïtes libérés envahissent des hématies saines.

plusieurs cycles se succédent

Après environ 1 semaine, certains mérozoïtes vont de distinguer en commençant le cycle sexué du parasite; les uns vont devenir des gamétocytes mâles, les autres vont devenir des gamétocytes femelles.

Les gamétocytes restent en attente dans leurs hématies; la durée de vie des gamétocytes est de quelques jours mais de nouveaux gamétocytes sont produits à la fin de chaque schizogonie érythrocytaire.

La morphologie et les affinités tinctoriales de toutes les formes érythrocytaires sont caractéristiques de chaque espèce et serviront à son identification lors du diagnostic.

HD: l' Anophèle femelle. (image de l' anophèle mâle)

Au cours de la piqûre, l'anophèle ingère des hématies parasitées, seuls les gamétocytes évolueront.

Dès l'arrivée dans l'estomac de l'anophèle, les gamétocytes mâles subissent l'exflagellation et donnent des gamètes mâles mobiles

chaque gamètocyte femelle murît pour donner un gamète femelle volumineux et immobile

la fécondation de chaque gamète femelle par un gamète mâle donne autant de zygotes appellés ookinètes (de oo = oeuf et kino = mobile) d'aspect vermiforme (10 µm x 3 - 4 µm).

les ookinètes sont déformables (aspect amoeboïde) et se fixent aux cellules de la paroi stomacale si l'espèce d'anophèle convient au parasite.

les ookinètes s'insinuent entre les cellules de la paroi stomacale du moustique et vont se localiser à la face externe de l'estomac, ils deviennent alors des oocystes.

La durée totale entre le repas contaminant du moustique et la sortie des ookinètes est de l'ordre de 24 heures.

Sporogonie:

A l'intérieur de l'oocyste vont se former des sporocystes qui donneront plusieurs centaines de sporozoïtes. L'oocyste est sphérique, sa taille passe d'environ 8 µm à environ 60 - 80 µm pendant sa maturation.

La maturation de l'oocyste (ou sporogonie) dure de 4 à 21 jours suivant les conditions climatiques pour P. falciparum :

- température optimale qui permet le développement le plus rapide: 30°C,

- températures minimale qui permet le développement le plus lent: 18°C

- température maximale : 33°C.

A maturité, les oocystes éclatent et les sporozoïtes sont libérés dans l'hémolymphe, en 24 heures environ, la majorité d'entre eux va se concentrer dans les glandes salivaires.

Les sporozoïtes sont mobiles et mesurent 12 x 1 µm.

Les sporozoïtes survivent en général 2 à 3 semaines dans les glandes salivaires (maximum 2 mois). La survie des sporozoïtes dépend de l'adaptation: anophèle / plasmodium.

lors de la piqûre d'un humain, l'anophèle injectera de plusieurs dizaines à plusieurs centaines de sporozoïtes.

L'anophèle sera infectieuse, en fonction des conditions climatiques, 8 jours au minimum, 21 jours au maximum, après le repas sanguin contaminant et le restera au maximum 2 mois..

Epidémiologie:

Anthroponose,

R de P = espèce humaine

Transmission

- piqûre d'une anophèle infectée

- inoculation lors de transfusions (sang de donneur infesté) et de piqûres (matériel ayant précédemment servi à des patients infestés)

- transmission congénitale

Le vecteur transmetteur: l'anophèle femelle.

Il existe plus de 300 espèces d'anophèles, environ 60 sont vectrices des plasmodium humains

En Afrique, les deux principaux complexes d'espèces vectrices sont: A. funestus et A. gambiae.

Condition nécessaire pour la pullulation des anophèles: présence de l'eau (indispensable au développement larvaire et nymphal);

condition remplie toute l'année dans les régions humides (tropiques, équateur) ou recrudescence enregistrée à la saison des pluies.

Condition nécessaire à la transmission du paludisme: température minimale continue suffisante pour le déroulement de la sporogonie

(3 semaines > 16 °C pour le moins exigeant: P. vivax; 3 semaines > 21 °C pour le plus exigeant: P. falciparum)

Suivant les cas, la transmission sera continue toute l'année et entrainera un état immun, ou elle sera saisonnière ou intermittente auquel cas il n'y a pas d'installation d'état immun.

Le receveur: l'homme

Conditions nécessaires à la transmission du paludisme:

- présence d'humains parasités

- présence d'humains "neufs" pour le parasite (enfants, voyageurs et migrants).

Remarque: il n'y a pas d'immunité naturelle vis à vis du paludisme, mais certaines conditions auront un effet favorable ou défavorable pour les humains.

circonstances favorables qui entraînent une relative protection vis à vis du paludisme:

- la présence d'hémoglobine S (entraînant la sicklémie traduite sur un frottis par des hématies falciformes).

- la présence d'hémoglobine F (protège le nouveau né pendant les premièrs semaines de la vie), chez l'adulte: thalassémie

- régime exclusivement lacté déficient en acide para aminobenzoïque

- malnutrition protéique

circonstances défavorables qui entraînent un caractère aggravant du paludisme:

- déficience en G 6 P DH car risque hémolytique et contre indication au traitement par la chloroquine

- déficit immunitaire

- grossesse

L'endémie palustre est appréciée à l'aide d'indices épidémiologiques

indices relatifs à l'anophèle:

- indice sporozoïtique (% d'anophèles porteuses de sporozoïtes) ce sont les véritables transmetteurs de la maladie humaine

- indice oocystique (% d'anophèles porteuses d'oocystes)

Indices relatifs à l'homme

- indice plasmodique (% d'humains porteurs de trophozoïtes sanguins)

- indice gamétocytique (% d'humains porteurs de gamétocytes sanguins) ce sont les véritables réservoirs de parasite

- indice splénique (% d'enfants entre 2 et 9 ans présentant une splénomégalie);

la splénomégalie de l'enfant en région d'endémie est le signe de réinfestations successives entraînant un paludisme viscéral évolutif dont l'un des signes est la splénomégalie.

Cet indice permet le classement en zones d'hypo-endémie (indice splénique de 0 à 19 %), en zones de méso-endémie (indice splénique de 20 à 49 %),

en zones d'hyper-endémie (indice splénique de 50 à 75 %) et en zones d'holo-endémie (indice splénique supérieur à 75 %).

Répartition mondiale:

- 40 % de la population mondiale est touchée

- 700 à 800 millions d'humains impaludés

- 300 à 400 millions de cas cliniques chaque année

- 2 à 3 millions de décés annuels

l'Afrique est la zone la plus touchée.

Répartition des espèces:

Plasmodium vivax est le moins exigeant en température

Europe: éradication pratiquement achevée

Bassin méditerranéen: Turquie, Moyen Orient, Afrique du Nord

Asie: toute la partie tropicale

Afrique: peu important en Afrique tropicale, absent de l'Afrique de l'Ouest, présent à Madagascar, Ile Maurice et Comores

Amérique Centrale et du Sud: présent dans les régions de basse altitude

Plasmodium ovale est l'espèce la plus rare

Afrique Centrale, surtout occidentale

Plasmodium malariae est le plus fréquent en Afrique tropicale,

Afrique tropicale et quelques foyers en Afrique du Nord

Amérique Centrale et du Sud: mer des Caraïbes et Golfe du Mexique

Asie: Iran

Plasmodium falciparum est prépondérant dans les régions tropicales

Afrique: sud du Sahara, Madagascar (ré-invasion)

Asie: du Sud et du Sud-Est

Amérique Centrale et du Sud

Paludisme d'importation ou des voyageurs

déclaration au CNRMI (centre National de référence pour les maladies d'importation)

3000 à 5000 cas annuels en France dont 90 % en provenance d'Afrique

80 % des cas enregistrés en France sont dus à P. falciparum.

La mortalité est de l'ordre de 1 % à cause du neuropaludisme.

Paludisme des aéroports

La transmission par des anophèles voyageuses peut se faire lors d'étés chauds autour des grands aéroports internationaux (cas de Roissy en 1994, 7 cas).

Paludisme autochtone

transmission d'un paludisme en France chez un sujet n'ayant pas voyagé en pays d'endémie depuis 1 an

attention, les département d'outre-mer font partie de la France (la Guyane fait partie des zones d'endémie palustre, tous les cas sont considérés comme autochtones)

Déclaration obligatoire au réseau national de santé publique

en 1996: 0 cas en France métropolitaine, 0 dans les DOM, sauf la Guyane: 2098 cas

Clinique :

Schéma général de la primo-infestation

phase d'incubation

entre 1 et plusieurs semaines après la piqûre infectante, elle correspond à la schizogonie hépatique et aux premiers cycles érythrocytaires; pas de signes cliniques

phase d'invasion:

syndrome pseudo-grippal avec fièvre continue au début accompagnée de myalgies, céphalées, courbatures;

chez l'enfant troubles digestifs: nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales et hépatomégalie

phase d'état:

correspond aux schizogonies érythrocytaires, la fièvre est intermittente, en principe rythmée par l'éclatement des schizontes mûrs et le déversement du pigment palustre pyrétogène dans le sang.

fièvre tierce: accès les 1er, 3ème, 5ème jour etc... soit rythme de 48 heures

fièvre quarte: accès les 1er, 4ème, 7ème jour etc... soit rythme de 72 heures

chaque accès palustre est caractérisé par la succession de "frisson puis chaleur puis sueur", l'ensemble dure de 10 à 12 heures et est suivi d'une apyrexie.

en principe une dizaine d'accès palustre se suivent pour constituer une crise de paludisme,

Quand un sujet fait de nouveaux accès après guérison des précédents, il peut s'agir

- de ré-infection (nouvelle piqûre d'anophèle infectée)

- de recrudescence (augmentation de la parasitémie jusqu'à un niveau décelable cliniquement chez un sujet après traitement incomplet ou inefficace, ou chez un sujet semi-immun)

- de rechute (poussée de parasitémie à partir d'hypnozoïtes hépatiques dans le cas de P. vivax et de P. ovale)

Particularité de Plasmodium vivax: paludisme bénin avec rechutes

présent chez les sujets Duffy +

(l'antigène Duffy sur la paroi de l'érythrocyte est nécessaire à la pénétration du mérozoïte de P. vivax), il est exceptionnel dans la race noire (Afrique Centrale et occidentale);

incubation: 10 à 20 jours (jusque 10 mois pour certaines souches asiatiques)

phase d'invasion : syndrome grippal;

phase d'état: fièvre tierce bénigne, splénomégalie

rechutes pendant 2 années dues aux hypnozoïtes hépatiques

paludisme viscéral évolutif si infestations répétées: fébricule permanent avec poussées irrégulières de fièvre, splénomégalie, amaigrissement, anémie

Particularité de Plasmodium ovale: paludisme bénin avec rechutes

remplace P. vivax chez les sujets Duffy - (l'absence des antigènes du groupe Duffy sur la paroi de l'érythrocyte protège contre l'infestation par P. vivax),

localisation essentiellement africaine, pays de la côte ouest de l'Afrique Centrale

clinique voisine de celle de P. vivax

rechutes pendant 5 ans au maximum dues aux hypnozoïtes hépatiques

Particularité de Plasmodium malariae: fièvre quarte à recrudescence tardive

incubation 18 à 40 jours;

phase d'invasion : syndrome grippal

phase d'état: fièvre quarte bénigne;

paludisme viscéral évolutif si infestations répétées

recrudescence jusque 10 à 20 ans ou plus par réactivation de formes érythrocytaires latentes (pas d'hypnozoïtes)

complication: néphropathie quartane (immunopathologie par dépôt de complexes immuns ==> insuffisance rénale grave

Particularité de Plasmodium falciparum: fièvre tierce maligne

incubation: 7 à 15 jours

phase d'invasion : syndrome grippal

phase d'état: fièvre tierce maligne souvent irrégulière, parfois quotidienne)

recrudescence limitée à 6 mois, (pas d'hypnozoïtes)

paludisme viscéral évolutif si infestations répétées: fébricule permanent avec poussées irrégulières de fièvre, splénomégalie, amaigrissement, anémie

complication: neuropaludisme ( paludisme pernicieux) se produit si la charge parasitaire est élevée (plus de 10 % d'hématies parasitées) chez sujets non immuns (enfants, voyageurs)

=> encéphalopathie: fièvre élevée, troubles neurologiques, convulsions, coma, souvent hépatomégalie, insuffisance rénale, anémie, thrombopénie;

évolution fatale en quelques jours dans 30 % des cas ==> urgence du diagnostic et du traitement

remarque: possibilité de formes sans fièvre chez les enfants.

Explication du neuropaludisme: les schizontes érythrocytaires sont localisés dans les capillaires viscéraux, principalement cérébraux;

plusieurs hypothèses ont été élaborées pour l'expliquer.

complication générale aux 4 espèces:

la fièvre bilieuse hémoglobinurique: elle survient après un traitement par la quinine

ou suite à un brusque changement de température au cours d'une prophylaxie par la quinine (retour en métropole des anciens coloniaux);

c'est une tubulo-néphrite aiguë fébrile (accident immuno-allergique à la quinine) qui se caractérise par :

de la fièvre (40°C), des douleurs lombaires, de la paleur, un ictère, des urines rouges ou brunes par hémoglobinurie;

la mort survient en quelques jours dans 30 % des cas.

Cette complication est en recrudescence en raison de l'emploi de plus en plus fréquent de la quinine imposé par la chimio-résistance des souches de P. falciparum.

Cas particuliers:

- association possible de 2 espèces de Plasmodium => symptomatologie atypique

- association possible: paludisme + virose (hépatite) ou bactériose (salmonellose) ou autre parasitose (amibiase)

- paludisme de l'enfant: protection pendant les 3 premiers mois de la vie par les anticorps maternels, période critique entre 4 mois et 2 ou 4 ans;

symptomatologie trompeuse en particulier pour P. falciparum: aspect de choléra, anémie, convulsions ==> difficulté du diagnostic et risque de complications

- paludisme de la femme enceinte: risque plus important pour les primipares

- paludisme de l'immunodéprimé et paludisme transfusionnel; les plasmodium survivent 2 semaines dans le sang conservé à + 4°C; accés palustres caractéristiques parfois graves, mais jamais de rechutes.

- Utilisation de la malariathérapie dans certains cas de paralysie (généralement abandonnée).

- paludisme des aéroports: sujets par définition non immuns, le diagnostic est souvent tardif, la mortalité est de ce fait, de l'ordre de 10 %

Diagnostic :

diagnostic d'orientation:

séjour ou passage en région d'endémie

diagnostic clinique:

fièvre, syndrome grippal 8 jours ou plus après l'arrivée en pays d'endémie, souvent atypique, en particulier si auto-médication.

diagnostic direct:

mise en évidence du parasite, de ses composants ou de ses produits

le diagnostic de l'espèce est indispensable (car risque de neuropaludisme si P. falciparum)

identification des formes parasitaires sur frottis mince (P. vivax) ou goutte épaisse (P. vivax) colorés au giemsa ,

Si la coloration est bonne: les noyaux sont rouges, les cytoplasmes bleu clair, les vacuoles incolores et le pigment noir; le cytoplasme de l'hématie parasitée est rose (couleur brique)

les granulations quand elles existent sont brunes.

Voir schémas

# P. falciparum

# P. malariae

# P. ovale

# P. vivax

Il est important de chiffrer la parasitémie (% d'hématies parasitées) pour apprécier le risque de neuropaludisme dans le cas de P. falciparum.

Autres techniques du diagnostic direct nécessitant plus de matériel et de technicité

- Quantitative Buffy Coat malaria test (QBC), coloration à l'acridine orange, après centrifugation en tube à hématocrite; la lecture est faite en lumière UV (facile, cher, rapide)

Voir schéma

- Polymerase Chain Reaction (PCR), détecte 1 Plasmodium dans 10 ml de sang (compliqué, cher, sensible)

- recherche d'Antigènes circulants en utilisant une technique immunologique et des anticorps monoclonaux anti P. falciparum (techniques IFI ou ELISA )

- Parasight F: recherche d'un antigène spécifique de P. falciparum en utilisant un anticorps monoclonal spécifique adsorbé sur une bandelette (facile, sensible, spécifique, cher)

- OptiMAL : recherhe de LDH spécifique du parasite en utilisant des anticorps monoclonaux adsorbés sur une bandelette; la version OptiMal permettait de différencier P. falciparum et P. vivax

la version OptiMal 2 permettrait de faire le diagnostic des 4 espèces de plasmodium (simple, sensible, spécifique, cher?)

diagnostic indirect ( immunologique ):

recherche d'anticorps sériques

techniques utilisées: IFI sur étalement de sang ou culture in vitro de P. falciparum, hémagglutination, ELISA, Immunotransfert; ces techniques sont chères et compliquées

remarque limites d'utilisation du diagnostic indirect:

- en cas de parasitémie nulle et de fièvre d'origine inconnue

- en cas de prise d'antipaludique préalable à la démarche diagnostique

- en cas de surveillance post thérapeutique

- dans le cas de donneurs de sang (risque de paludisme transfusionnel pour le receveur)

- lors d'enquêtes épidémiologiques

Thérapeutique :

médicaments disponibles:

depuis janvier 1999, tous les médicaments du paludisme sont inscrits aux listes I ou II

schizonticides à action rapide

Quinine (Quinimax®, Quinine® )

amino 4 quinoléines: Chloroquine (Nivaquine®, Resochine®), Amodiaquine (Flavoquine®)

schizonticides à action lente

antifoliques: Dapsone (Disulone®), Sulfadiazine (Adiazine®)

antifoliniques: Proquanil (Paludrine®), Pyriméthamine (Malocide®)

association: Pyriméthamine + Sulfadoxine (Fansidar®)

antibiotique: Doxycycline (Vibramycine®)

schizonticides de découverte plus récente

Méfloquine (Lariam®)

association pyriméthamine + sulfadoxine + méfloquine (Fansimef®)

Halofantrine (Halfan®)

Artémisinine et ses dérivés (Paluther®)

Pyronaridine (Malaridine®) extrême-orient uniquement

gamétocytocide ou hypnozoïtocide

amino 8 quinoléine: Primaquine (pays anglo-saxons uniquement)

schémas thérapeutiques

1) cas d'une primo infestation par P. vivax, P. ovale, P. malariae ou P. falciparum non chimiorésistant

Chloroquine (per os ou IM) pendant 3 jours, (vérifier le taux de G-6-P DH)

si Pv ou Po, Primaquine ou Chloroquine au minimum pendant 1 mois pour éviter les rechutes

2) en cas de primo infestation par P. falciparum chimiorésistant

Amodiaquine (traitement de 4 jours)

Méfloquine (traitement de 1 jour réparti en 3 prises)

Halofantrine (traitement de 1 jour réparti en 3 prises)

Fansidar® (per os ou IM en cas de vomissements) (traitement de 1 jour réparti en 3 prises) (vérifier absence d'allergie aux sulfamides)

Quinine ( per os traitement de 5 à 7 jours)

Fansimef® possible mais peu utilisé

Artémisinine ou ses dérivés

3) en cas de neuro-paludisme (P. falciparum chimio sensible ou résistant)

traitement à mettre en oeuvre en urgence absolue

Quinine en perfusions pendant 3 jours, puis per os

+ Doxycycline si nécessaire et médication symptomatique (transfusion sanguine, oxygénothérapie, Valium®)

4) paludisme de la femme enceinte:

seuls Quinine, Proguanil et Chloroquine sont autorisés;

le Fansidar® peut être utilisé avec précautions après le premier trimestre de la grossesse;

les autres médicaments sont à éviter ou à proscrire pour l'artémisinine.

Prophylaxie du paludisme.

prophylaxie générale

(but: "controler" le paludisme sur un territoire)

1) lutte anti-vecteur: le but est de limiter la population d'anophèles

mesures d'assainissement, suppression des eaux stagnantes grandes ou petites

lutte anti-larvaire: pétrolage, utilisation d'insecticides solubles répandus à la surface des eaux stagnantes, ensemencement des eaux avec des prédateurs des anophèles (poissons, mollusques)

lutte anti-imago: utilisation d' insecticides rémanents dans les habitations, dispersion de mâles stériles, interventions génétiques sur les espèces vectrices,

utilisation d'écrans biologiques (espèces animales détournant les anophèles de l'homme)

remarques: apparition de résistances au DDT, HCH..... qui les rend inefficaces,

ces mesures ne sont efficaces que si le territoire est limité ex: île de la Réunion

retentissement positif sur d'autres pathologies transmises par des insectes vecteurs: fièvre jaune, leishmanioses, filarioses dont la prévalence diminuera simultanément à celle du paludisme

2) lutte anti-plasmodiale chez l'homme

le diagnostic et le traitement de masse des sujets porteurs est impossible

remarque: le traitement inconsidéré des porteurs en équilibre avec leur paludisme

risque de diminuer leur immunité et d'en faire ensuite la cible d'une souche plus virulente et d'accentuer les chimiorésistances

recherches en cours pour une vaccination (exigence d'efficacité et d'inocuité),

prophylaxie individuelle

(but: protéger un individu)

1) lutte anti-vecteur: éviter les piqûres d'anophèles

par des mesures mécaniques et physiques: moustiquaires pour le sommeil nocturne, air conditionné dans les habitations, port de vêtements amples et longs après le coucher du soleil

par des mesures chimiques: utilisation d' insecticides domiciliaires (pyréthrinoïdes),

moustiquaires imprégnées de pyréthrinoïdes pour la nuit, utilisation de répellents sur la peau ou les vêtements (ex: DEET) au coucher du soleil,

se méfier des essences végétales allergisantes

2) lutte anti-plasmodiale: chimioprophylaxie

les niveaux de chimiorésistance des souches plasmodiales peuvent être appréciés après un traitement correctement suivi:

les souches de Plasmodium isolées des patients classées en S, R1, R2, R3

S: disparition complète des formes sanguines sans réapparition

R1: disparition des formes sanguines en 1 semaine, réapparition avant 1 mois

R2: diminution du nombre des formes sanguines

R3: aucune diminution du nombre des formes sanguines

espèces résistantes:

Plasmodium falciparum (début de résistance de P. vivax dans certains territoires)

médicaments ayant entrainé la chimiorésistance:

principalement les amino 4-quinoléines (chloroquine), parfois la méfloquine, l'halofantrine, plus rarement la quinine

Remarque: Il convient donc, avant un voyage, de se renseigner sur les espèces plasmodiales de la région et leur chimiorésistance éventuelle;

l'OMS effectue un classement bisannuel des régions car la situation évolue

Attention la liste ci-dessous date de 1998

zone I: Plasmodium falciparum absent ou chimiosensible,

zone II: existence de foyers de P. falciparum chimiorésistant

zone III: nombreuses souches de P. falciparum chimiorésistant (parfois poly chimiorésistant)

Pays de la zone I : pas de chloroquinorésistance.

- Afrique : Cap-Vert, Egypte, Maroc, Ile Maurice,

- Amérique : Argentine (nord), Belise, Bolivie (sud), Brésil (côtes est et sud),

Costa Rica, Guatemala, Haïti, Honduras, Mexique, Nicaragua, Paraguay (est), Pérou (ouest), République Dominicaine, El Salvador, Panama (nord).

- Asie : Chine (nord-est)

- Moyen-Orient : Emirats Arabes Unis; Iran (sauf sud-est), Irak, Syrie, Turquie.

Pays de la zone II : chloroquinorésistance présente.

- Afrique : Afrique du Sud (Transval, Natal), Bénin, Botswana, Burkina-Faso, Cameroun (nord), Côte d'Ivoire, Gambie, Ghana, Guinée,

Guinée-Bissau, Libéria, Madagascar, Mali, Mauritanie, Namibie, Niger, Nigeria, Sao Tome et Principe, Sénégal, Sierra Leone,

Somalie, Tchad, Togo, Zimbabwe.

- Asie : Inde, Indonésie, Malaisie, Népal, Pakistan, Philippines, Sri Lanka.

- Moyen-Orient : Afghanistan, Arabie Saoudite, Iran (sud-est), Oman, Yemen.

Pays de la zone III : fréquence élevée de chloroquinorésistance voire multirésistance.

- Afrique : Angola, Burundi, Cameroun (sud), Comores, Congo, Djibouti, Ethiopie, Gabon, Guinée équatoriale, Kenya, Malawi, Mozambique, Ouganda, République Centrafricaine,

Rwanda, Soudan, Swaziland, Tanzanie, Zaïre, Zambie.

- Amérique : Bolivie (nord), Brésil (centre, nord, ouest), Colombie, Equateur, Guyane, Guyane française (fleuves), Panama (sud), Pérou (est), Surinam, Venezuela.

- Asie : Bangladesh, Bouthan, Cambodge, Chine (états du sud et Hainan), Laos, Myanmar (Birmanie), Thaïlande (zones frontalières), Vietnam.

- Océanie : Iles Salomon, Papouasie-Nouvelle Guinée, Vanuatu.

schéma de chimio-prophylaxie:

commencer le jour du départ (1 semaine avant si utilisation de méfloquine),

poursuivre pendant tout le séjour et 6 ( ou 8) semaines après le retour car la chimioprophylaxie n'empêche pas l'impaludation;

il conviendra de suspecter le paludisme lors de tout épisode fébrile après le retour!!!!!

doses correctes à utiliser (pour un adulte, pour l'enfant ajuster les doses en fonction du poids):

- chloroquine: 100 mg (1 cpr) / jour;

- proguanil: 200 mg (1 cpr) / jour de préférence au cours d'un repas;

- doxycycline: 100 mg (1 cpr) / jour;

- méfloquine: 250 mg (1cpr) / semaine + mesures contraceptives pour les femmes en âge de procréer;

quelles molécules préconiser?:

zone I: chloroquine

zone II: chloroquine + proguanil (ou méfloquine si le séjour est inférieur à 1 mois)

zone III: comme la zone II + médicament de réserve: méfloquine, halofantrine ou quinine à emporter sur prescription médicale

(ce médicament de réserve ne sera à utiliser que lors d'un accès fébrile survenant plus de 8 jours après l'arrivée en région d'endémie et si aucune personne compétente ne peut faire le diagnostic,

il ne doit en aucun cas être pris après le retour en France)

Dans les zones forestières de Thaïlande frontalières avec le Cambodge et le Myanmar (Birmanie) et par extension dans les zones forestièrs de Thaïlande, Laos, Cambodge et Viet Nam

pour les sujets de plus de 12 ans et en l'absence de grossesse, et pour les sujets intolérants à la méfloquine: doxycycline (Vibramycine®, Tolexine®) 100 mg/jour

qui protéger?

1) les sujets non "immuns"

- les voyageurs,

- les sujets ayant perdu leur immunité

2) dans la région d'endémie:

- les enfants de moins de 2 ans

- et les femmes enceintes, surtout les primipares

actuellement classé dans les champignons

Morphologie:

3 formes

trophozoïte: 2 à 8 µm de diamètre, amoeboïde, uninucléé

prékyste: 3 à 6 µm de diamètre, divisions nucléaires ==> paroi épaissie

kyste : 4 à 6 µm , paroi épaisse, contient 8 corps intrakystiques (futurs trophozoïtes)

Cycle évolutif vraisemblable:

cycle direct avec une grande spécificité d'hôte

voir schéma du cycle

localisation pulmonaire préférentielle (surface des cellules)

contamination aérienne et expectoration des kystes

Epidémiologie:

parasite cosmopolite, primo-infestation dans le jeune âge, présence fréquente dans les poumons de sujets sains,

parasite opportuniste ==> pathologie fréquente des immunodéprimés (sida, greffés)

Clinique:

sujet immunocompétent: asymptomatique, guérison spontanée

sujet immunodéprimé:

prématurés,

transplantés,

sujets atteints de maladie de Hodgkins,

sujets VIH+ (< 200 CD4+/mm3 ), touche 60 % des sujets dans la première année du stade SIDA

==> Pneumonie Insterticielle Diffuse = PPC (Pneumonie à Pneumocystis carinii)

début discret, toux, dyspnée, fièvre 38-40°C, douleur thoracique, cyanose

évolution sévère sans traitement: emphysème, pneumothorax, mort

possibilité de dissémination extrapulmonaire

Diagnostic:

diagnostic d'orientation:

image radiologique en "aile de papillon"

diagnostic direct:

mise en évidence du parasite

sur LBA ou expectorations: frottis colorés par

bleu de toluidine pour les parois des prékystes et kystes (bleu)

giemsa pour les trophozoïtes et corps intrakystiques (rouge)

imprégnation argentique pour les kystes (noir sur fond vert)

révélation par anticorps monoclonal marqué

PCR

sur biopsie pulmonaire, coloration classique ==> aspect en rayon de miel des kystes

diagnostic indirect:

utilisable uniquement sur les sujets immunocompétents ==> intérêt épidémiologique

Thérapeutique:

obligatoire

Triméthoprime + Sulfaméthoxazole = Cotrimoxazole (Bactrim®), per os ou IV, 14 jours

Iséthionate de Pentamidine (Pentacarinat®), IV, 14 jours, effets secondaires rénaux, hépatiques, hypotension etc...

alternative: Dapsone (Disulone®) + Triméthoprime (Wellcoprim®); Difluorométhylornithine (Eflornithine®); corticothérapie

guérison si négativation parasitologique du LBA

mortalité élevée si insuffisance respiratoire sévère

Prophylaxie:

prophylaxie primaire: éviter la survenue de la pneumocystose chez un sujet à risque: aérosols mensuels de Pentacarinat® ou journellement Bactrim® ou Dapsone®

prophylaxie secondaire: traitement d'entretien pour éviter les rechutes: Bactrim® ou pyriméthamine + sulfadiazine (réalise une prophylaxie mixte contre pneumocystose et toxoplasmose)