Le VIH et le SIDA

Le traitement antirétroviral a pour but d'enrayer la progression de l'infection en diminuant la charge virale et à long terme de stabiliser le nombre de virus (activité virostatique), et de ce fait éviter la destruction des lymphocytes. On vise ainsi un contrôle de l'infection, et on cherche surtout à rendre la charge virale indétectable (à savoir à moins de 50 copies par millilitre de sang).

Ces traitements NE permettent PAS de guérir le SIDA. Ils augmentent considérablement l'espérance de vie lorsqu'ils sont bien conduits, mais ne sont pas sans contraintes : c'est un traitement très lourd, complexe, avec des effets secondaires très importants et surtout à prendre à vie.

Il existe différentes classes d'antirétroviraux. Pour comprendre leur fonctionnement, il est important de bien avoir intégré le mode de multiplication des virus dans les cellules hôtes, car ceux-ci agissent à toutes les étapes.

Inhibition de la fusion du virus avec la cellule hôte : Enfuvirtide FUZEON®

Cette molécule empêche la pénétration de l'ARN viral en bloquant la fusion entre la membrane virale et la membrane de la cellule cible.

Il est administré uniquement par injection, et n'est pas prescrit en première intention mais seulement en cas seulement de résistances aux autres traitements.

On note comme effets secondaires des douleurs et des démangeaisons au niveau du point d'injection, des maux de tête et des insomnies.

● Inhibition de l'entrée du virus : Maraviroc CELSENTRI®

C'est un inhibiteur du co-récepteur de la protéine gp120, le CCR5. Ainsi, la cellule hôte ne reconnait pas la « clé » de la serrure CD4, et le virus ne peut pas faire pénétrer son matériel génétique dans la cellule. Cette molécule est très récente, et est utilisée en seconde intention. Elle est administrée par voie orale, et présente de lourds effets secondaires, avec principalement des nausées, une perte de poids, des troubles digestifs et des douleurs musculaires.

● Inhibition de l'enzyme reverse transcriptase : Zidovudine RETROVIR®

Stavudine ZERIT ®

Lamivudine EPIVIR ®

Didanosine VIDEX®

Abacavir ZIAGEN®

Tenofovir VIREAD®

Efavirenz SUSTIVA®

Nevirapine VIRAMUNE®

En plus de ces molécules seules, des spécialités les associant existent.

Les six premières molécules sont appelées Inhibiteurs Nucléosidiques et Nucléotidiques de la reverse transcriptase (INRT et INtRT). Les nucléosides et les nucléotides sont, schématiquement, les lettres permettant de réécrire le texte de l'information génétique, ici de l'ARN à l'ADN. Le principe de fonctionnement de ces médicaments est basé sur la notion de « fausses lettres » ayant pour but de rendre le texte incompréhensible. On parle d'analogues. Ces analogues, en s'introduisant dans l'écriture de l'ADN, vont, étant donné leur caractère anormal, en arrêter la transcription à partir de l'ARN. Ainsi, le provirus ne peut pas se former et le cycle de réplication viral est interrompu.

Les deux derniers ont même finalité mais ne fonctionnent pas tout à fait de la même manière. On les appelle les Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Reverse Transcriptase (INNRT). Ces inhibiteurs en se fixant directement à la réverse transcriptase lui empêchent de jouer son rôle de conversion de l'ARN viral en ADN.

Ces médicaments ne sont certes pas sans effets secondaires, mais leur spécificité importante (c'est-à-dire qu'ils n'agissent pas ailleurs que sur leur cible) leur permet d'être bien tolérés. Chaque molécule a ses effets indésirables propres. Pour l'ensemble de la classe, on recommande une surveillance étroite de la numération des cellules sanguines.

● Inhibiteurs de l'intégrase : Raltégravir ISENTRESS®

L'intégrase, enzyme virale, a pour rôle de transporter dans le noyau de la cellule hôte l'ADN double brin nouvellement transcrit par la reverse transcriptase. Suite à cela, elle permet d'intégrer l'ADN du virus à l'ADN de la cellule pour que celui-ci soit confondu avec le matériel génétique de base. Cette molécule, par fixation sur l'intégrase, l'empêche d'associer l'ADN du virus à celui de la cellule, et ainsi empêche la production de protéines virales et la création de nouveaux virus.

On rapporte des vertiges et de la fatigue, des troubles digestifs, des suées et des douleurs articulaires.

● Inhibiteurs de la protéase : Saquinavir INVIRASE®

Nelfinavir VIRACEPT®

Ritonavir NORVIR®

Atazanavir REYATAZ®

Lopinavir + Ritonavir KALETRA®

Les inhibiteurs de protéase sont des inhibiteurs de la maturation virale. En effet, le fait que les protéines fabriquées à partir de l'ADN viral intégré dans l'ADN cellulaire ne soient pas clivées ne permet pas de terminer la maturation des nouveaux virus, ce qui bloque l'infectivité des virions produits.

Les effets secondaires notables sont des troubles digestifs, une altération du goût, une toxicité importante pour le foie, des troubles du métabolisme lipidique, et plus rarement un risque de diabète. L'ensemble de ces troubles pourrait être à l'origine d'un accroissement du risque cardiovasculaire.

La mise en place du traitement se fait toujours sur un schéma de poly thérapie (plusieurs médicaments avec des mécanismes d'action différents associés). Cela évite l'apparition de résistances, car quand un virus s'habitue à une molécule celle-ci devient de moins en moins efficace au fil du temps : ce phénomène est très fréquemment observable pour les bactéries qui acquièrent des résistances contre les antibiotiques. De la même façon qu'avec ceux-ci, il faut prendre son traitement comme il l'a été prescrit avec beaucoup de rigueur.

On prescrit le plus souvent en même temps différentes classes d'antiviraux : on potentialise les effets des antirétroviraux en utilisant plusieurs mécanismes d'action, et donc différents angles d'attaque.

● Le choix des molécules dépend -du statut du patient, c'est-à-dire l'évaluation de la résistance du virus porté par le patient,

• du terrain du patient et de ses antécédents, est-il atteint de maladies annexes, a-t-il des problèmes de rein, de foie, est ce une femme enceinte, etc,

• des circonstances de découverte de la maladie : la prise en charge ne sera pas la même pour une maladie ancienne avec une charge virale élevée que pour une maladie récente avec une charge virale encore modérée.

● L'efficacité du traitement se juge selon deux critères :

• le niveau de charge virale, c'est-à-dire le nombre de copies par millilitre de sang ;

• le nombre de globules blancs (de type CD4) encore intègres.

● La tolérance au traitement est un point fondamental, car de cette tolérance résulte l'observance (traitement bien conduit ou non), et de l'observance découle l'efficacité. Malgré les nombreux effets secondaires, un équilibre entre ceux-ci et un traitement efficace doit se mettre en place. Ainsi, on recherche une meilleure compliance au traitement (la précision et la rigueur avec lesquelles il est pris par le patient), et ce en tentant de diminuer les doses et le nombre de prises quotidiennes.

● Comme il l'a été dit précédemment, la base du traitement est la polythérapie, plus précisément la trithérapie.

Ainsi, le schéma thérapeutique classique est composé de :

• Deux inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase + 1 inhibiteur de protéase

• Deux inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase + 1 inhibiteur non nucléosidique de la reverse transcriptase

• Trois inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase.

La trithérapie est choisie au cas par cas.