II-3. Manifestations cliniques

La primo-infection herpétique touche essentiellement la cavité buccale ou les lèvres ; elle est le plus souvent asymptomatique, dans 90 % des cas et se traduit, pour les 10 autres par une gingivostomatite aiguë, fébrile et douloureuse, avec adénopathies multiples.

Les lésions muqueuses sont d'abord vésiculeuses puis évoluent vers des ulcérations douloureuses, polycycliques, érythémateuses avec apparition d'œdèmes.

Chez l'adulte, il peut y avoir apparition d'une angine avec un syndrome mononucléosidique.

L'incubation est de quatre jours en moyenne.

La durée des lésions est de deux à trois semaines et les récurrences cliniques sont fréquentes (30%) et sont précédées de prodromes : douleur, brûlures, prurit, avant l'apparition de vésicules. Les vésicules se transforment ensuite en pustules ou s'ulcèrent et sèchent.

La douleur dure 4 à 5 jours et la guérison est atteinte en 10 jours.

L'herpès génital est une infection sexuellement transmissible.

La primo-infection herpétique vulvaire se traduit généralement par une vulvite aiguë, érosive, très douloureuse avec adénopathies satellites et souvent par une atteinte concomitante du vagin et du col, chez la femme.

Cette primo-infection se traduit par des maculopapules puis des vésicules et enfin par des pustules et des ulcérations 6 jours environ après la contamination.

Les lésions apparaissent après la phase prodromique. Elles sont douloureuses et peuvent s'accompagner de fièvre, de myalgies, d'une dysurie et d'adénopathies inguinales et vulvite.

Chez l'homme, les lésions sont moins douloureuses et siègent habituellement sur le pénis.

Les primo-infections génitales à HSV-1, de plus en plus fréquentes sont moins sévères. La fréquence des récurrences symptomatiques est de 90 % dans l'année suivant la primo-infection.

Elles sont plus fréquentes chez l'homme que chez la femme, et plus fréquentes avec HSV-2 qu'avec HSV-1.

Enfin, la fréquence des récurrences est conditionnée par la sévérité de la primo-infection.

Herpès génital récurrent : les mécanismes entraînant l'apparition de récurrences sont inconnus ; toutefois, ces épisodes surviennent suite à une fatigue, un stress, un traumatisme, à des règles.

Dans 50 % des cas, les récidives sont annoncées par des prodromes tels que des picotements, des brûlures, un prurit dans la zone de future éruption, un ou deux jours avant l'apparition de vésicules.

Les récidives sont en général moins intenses et durent moins longtemps que la primo-infection. Les lésions sont unilatérales et bien localisées. Sur une base érythémateuse survient un bouquet de vésicules qui se rompent facilement, laissant des érosions polycycliques, puis des lésions croûteuses.

Le siège des récurrences est souvent fixe pour un même patient, sur les régions génitales externes surtout.

La surface des lésions n'atteint que 10 % de celle des lésions de la primo-infection.

Les lésions augmentent de taille pendant 3 jours puis se stabilisent pendant 4 à 8 jours. La cicatrisation survient en 10 jours et l'excrétion virale dure 4 jours. Chez la femme, la douleur semble plus importante et plus prolongée. La survenue d'un érythème polymorphe post-herpétique, lors des récurrences herpétiques est possible : l'herpès est la première cause d'érythème polymorphe (syndrome réactionnel à diverses situations pathologiques : médicaments, infections virales ou bactériennes).

Les aspects cliniques sont cutanés et muqueux : les lésions se caractérisent par des maculopapules rouges à aspect de cocarde. L'éruption est fixe.

Au niveau muqueux, on observe l'apparition de bulles nécrotiques, souvent limitées à la muqueuse buccale.

La survenue de l'herpès génital au cours de la grossesse pose essentiellement le problème du risque de l'atteinte néonatale. La fréquence de cette atteinte est sans doute faible (1 à 5 pour 10000 naissances).

Mais sa gravité justifie à elle seule le dépistage de l'affection pendant la grossesse et certaines mesures préventives.

Le mécanisme de contamination peut être :

• soit ante-natal, surtout transplacentaire, en cas de primo-infection herpétique maternelle,

• per-natal,

• ou post-natal.

L'atteinte fœtale : la foetopathie est exceptionnelle mais réalise une atteinte gravissime : des lésions cutanées à type d'épidermolyse bulleuse ou prématurité avec retard de croissance. La prévention reste malheureusement limitée.

Les infections acquises par contamination per-natale sont les plus habituelles : la sepsis herpétique et l'encéphalite herpétique en sont les conséquences, ainsi que les formes cutanéo-muqueuses, avec localisations oesophagiennes ou oculaires avec un risque de cécité.

Ainsi, l'herpès génital au cours de la grossesse est caractérisé par une atteinte multiviscérale et les primo infections survenues avant la 20ème semaine de grossesse peuvent entraîner des avortements.