II-4. Les manifestations graves de l'infection herpétique chez le nouveau-né

L'incidence de l'herpès néonatal semble augmenter, malgré une meilleure connaissance des modalités de transmission virale de la mère à l'enfant.

Le pronostic vital de cette affection reste redoutable, même si les formes localisées sont beaucoup plus fréquentes que les formes disséminées.

Deux tiers des enfants atteints naissent de mères sans aucun antécédent ni signe clinique évoquant un herpès génital et échappent alors à toute mesure prophylactique.

L'herpès néonatal est causé par les deux types d'herpes simplex virus : HSV-1 et HSV-2.

L'incidence de l'herpès néonatal est de 1 pour 3000 à 5000 naissances. La transmission per partum est la plus fréquente. La contamination se fait essentiellement lors de l'accouchement.

On distingue deux tableaux cliniques :

• Les formes disséminées, associant des signes cutanés et un tableau de sepsis sévère et des signes neurologiques ; c'est la forme la plus sévère se traduisant par une défaillance polyviscérale rapide, touchant le foie (avec syndrome hémorragique dû à une coagulation intravasculaire disséminée), les glandes surrénales, le tube digestif, le rein et le poumon. Une encéphalite est associée dans plus de la moitié des cas, des lésions cutanées évocatrices sont également fréquentes mais inconstantes. Le pronostic spontané est catastrophique, avec une mortalité supérieure à 80 % et des séquelles chez la majorité des survivants. Sous traitement spécifique, par vidarabine ou aciclovir, la mortalité demeure élevée dans ces formes, supérieure à 60 % ce qui souligne les progrès à faire en matière de traitement précoce ou de prévention.

• L'atteinte isolée du système nerveux central avec des signes cutanés et neurologiques ; celle-ci débute plus tardivement, le plus souvent autour de la deuxième semaine, et constitue une méningo-encéphalite d'apparition progressive, parfois associée à des signes cutanés. Ici, les thérapeutiques ont considérablement amélioré le pronostic, induisant une baisse de la mortalité immédiate de 50 % à 15 % et diminuant également les séquelles à distance.

• Les formes localisées à l'œil et aux téguments associent une conjonctivite ou kératoconjonctivite sévère à une atteinte cutanéo-muqueuse caractéristique, constituée de vésicules rapidement érosives, situées au siège de la présentation et à l'oropharynx. Si l'atteinte reste localisée, le pronostic est bon, mais les récurrences cutanées sont fréquentes malgré une thérapeutique adaptée. Des complications neurologiques à distance sont rares dans cette forme, mais sont à prévoir.

On constate actuellement un diminution des formes disséminées au profit des formes localisées, évolution liée à deux facteurs essentiels :

• une séroprévalence anti-HSV-2 accrue chez les femmes en âge de procréer, entraînant à la fois

• une fréquence moindre de primo-infection durant la grossesse et un passage passif d'anticorps neutralisants chez le nouveau-né

• une meilleure prise en charge préventive et surtout thérapeutique des enfants infectés

Les nouveaux traitements antiviraux dont nous disposons (aciclovir et vidarabine) ne sont efficaces que lorsqu'ils sont employés précocement.