09. Stratégies thérapeutiques
Place des inhibiteurs calciques dans la prise en charge de l'hypertension artérielle :
Certains contextes physiopathologiques sont plus favorables à l'utilisation des inhibiteurs calciques pour traiter une HTA en première intention :
Hypertrophie ventriculaire gauche (uniquement les DHP)
Athérome (carotidien)
Angor
Artériopathie périphérique
Fibrillation auriculaire permanente, tachycardie supra ventriculaire (uniquement les non-DHP)
Antécédent d'AVC
Syndrome métabolique
Sujet d'origine africaine
Sujet âgé (si HTA systolique isolée)
Grossesse (utilisation hors AMM pour la nicardipine et la nifédipine).
Place des inhibiteurs calciques dans la prise en charge de l'insuffisance coronarienne :
Les inhibiteurs calciques à libération prolongée sont utilisés en seconde intention en traitement de fond de l'angor stable en cas de contre-indication ou d'inefficacité des bêta-bloquants.
Place des inhibiteurs calciques dans la prise en charge de l'insuffisance cardiaque :
Les inhibiteurs calciques ne sont en général pas recommandés pour le traitement de l'insuffisance cardiaque due à une dysfonction systolique, en particulier les inhibiteurs calciques de type diltiazem et vérapamil. Cependant félodipine et amlodipine peuvent être utilisées lorsqu'il existe une ischémie myocardique ou une pression artérielle trop élevée. Dans les autres cas, ils n'apportent pas de bénéfice.
Place des inhibiteurs calciques dans la prise en charge des troubles du rythme :
Le vérapamil et le diltiazem, ciblant le nœud sinusal et la jonction auriculo-ventriculaire, sont les seuls inhibiteurs calciques indiqués dans les troubles du rythme. Leurs indications sont donc essentiellement la tachycardie paroxystique supra-ventriculaire, le traitement des tachycardies jonctionnelles (maladie de Bouveret), le ralentissement de la fréquence ventriculaire au cours de la fibrillation auriculaire et la réduction des arythmies ventriculaires. Le vérapamil étant plus inotrope négatif, le diltiazem (ou même l'amiodarone) est préféré en cas d'altération de la fonction ventriculaire gauche.
Choix d'un inhibiteur calcique
Le choix d'un inhibiteur calcique peut se faire selon l'effet recherché sur la fréquence cardiaque :
TACHYCARDISANTS => HTA seulement : nifédipine LP, cardipine LP, nitrendipine.
NEUTRES => HTA et ANGOR : amlodipine, filodipine, isradipine.
BRADYCARDISANTS => HTA, ANGOR et TROUBLES DU RYTHME : diltiazem, vérapamil.
