Système broncho-pulmonaire – L'ASTHME

La prise en charge globale

Le traitement de l'asthme a pour objectif la suppression ou la réduction des symptômes et repose sur une prise en charge globale des malades associant des mesures prophylactiques d'éviction des facteurs déclenchant les crises (allergènes dans le cas d'asthme d'origine allergique), la prise de médicaments de manière quotidienne (traitement de fond en cas d'asthme persistant) ou à la demande (en cas d'asthme intermittent), ainsi que l'éducation thérapeutique.

Contrôle de l'environnement

Le contrôle de l'environnement est une étape essentielle du traitement de l'asthme. Des mesures d'éviction peuvent réduire les symptômes allergiques en diminuant le contact avec les allergènes.

L'éviction de ces allergènes, lorsqu'elle est possible, doit être une priorité de la démarche thérapeutique. L'asthme induit par l'exercice (asthme d'effort) peut exister en dehors de tout contexte allergique. L'obtention d'un sevrage tabagique est fondamentale dans la prise en charge thérapeutique de l'asthme, l'intoxication tabagique rendant quasi inefficaces les thérapeutiques antiasthmatiques, notamment l'effet des corticostéroïdes.

Les acariens :

Les mesures d'éviction des acariens comprennent l'élimination des réserves d'acariens et la réduction de l'humidité relative à l'intérieur des habitations.

Les animaux :

Le nombre d'animaux domestiques a considérablement augmenté durant les vingt dernières années. Le départ de l'animal, qui reste la meilleure méthode d'éviction, est difficile à obtenir en pratique. Pour les personnes qui refusent de se séparer de leur animal, il a été proposé, pour le chat en particulier, de le laver chaque semaine, d'enlever les moquettes et les meubles capitonnés, d'utiliser des aspirateurs et des purificateurs d'air équipés de filtres HEPA (haute efficacité pour les particules aériennes) et de ne pas autoriser l'animal à pénétrer dans la chambre à coucher.

Les moisissures :

L'élimination des spores de moisissures est difficile. Elle fait intervenir le contrôle de l'humidité, l'augmentation de la ventilation dans les habitations, la réduction des déchets organiques ainsi que le nettoyage régulier des surfaces de la cuisine et de la salle de bain qui doit être effectué avec des produits contenant de l'eau de Javel.

Les blattes :

Les mesures d'éviction des blattes sont difficiles à mettre en œuvre, et comprennent la propreté des lieux et la surveillance des endroits où sont stockés l'alimentation, l'utilisation d'insecticides, la mise en place de grillages sur les orifices d'aération et de canalisation. (14)

Le pollen :

L'éviction aux allergènes n'est pas toujours possible, dans ce cas il convient de respecter certaines règles pour limiter l'exposition.

  • Préférer les activités en plein air tôt le matin, à ce moment là de la journée le taux de pollen est plus faible.

  • Eviter d'aérer votre logement en milieu de matinée et en fin d'après midi.

  • En voiture, utiliser l'air conditionné plutôt que d'ouvrir les fenêtres et penser à faire changer le filtre à pollen fréquemment.

  • Éviter d'étendre le linge à l'extérieur. (12; 13)

Prise en charge des facteurs aggravants

L'asthme peut être déstabilisé (exacerbation) par toute infection respiratoire, notamment virale, dont la grippe, raison pour laquelle la vaccination antigrippale est largement conseillée chez les asthmatiques.

Il faut éviter les agents entraînant une majoration de l'inflammation bronchique (tabac, irritants tels que le parfum, les pesticides...).

Conseils pratiques :

  • Ne pas fumer dans le logement

  • Aérer votre logement pendant au moins 20 minutes tous les jours, si possible matin et soir.

  • Lutter contre l'humidité : ne pas faire sécher le linge dans une pièce sans aération.

  • Maintenir une température ambiante entre 18°C et 20°C.

  • Dépoussiérer à l'aide d'un chiffon humide.

  • Utiliser de l'eau de Javel contre les moisissures.

  • Faire attention aux produits aérosols contenant des gaz irritants.

  • Eviter les oreillers et couettes à base de duvet ou de plumes, préférer le synthétique.

  • Eviter les plantes vertes et les sources d'humidité dans les chambres. (10)

Traitements médicamenteux

Objectifs du traitement

  • Faire disparaitre les crises et réduire au minimum la symptomatologie clinique par un traitement efficace et bien toléré.

  • Normaliser la fonction respiratoire.

  • Permettre au patient d'avoir une vie normale (familiale, professionnelle et sportive)

La réalisation de ce triple objectif doit tenir compte du rapport bénéfice/risque et des contraintes de prise des différentes thérapeutiques. (5)

Traitement de la crise

Le traitement de la crise est caractérisé par la prise d'un bronchodilatateur tel les bêta-2 mimétiques inhalés d'action rapide. Ceux ci sont réservés uniquement pour le traitement de la crise d'asthme quel que soit le palier. L'importance de la quantité des prises hebdomadaires ou quotidiennes de bêta-2 mimétiques d'action rapide permet de mesurer l'efficacité du traitement de fond.

  • Salbutamol : sous forme spray, poudre, nébulisation, injection (Ventoline® Salbumol® Asmasal® Buventol® Spreor® Ventilastin®)

  • Terbutaline : sous forme de poudre, injectable, nébulisation (Bricanyl®) (15)

Traitement de fond

Les bronchodilatateurs

L'asthme se caractérise par une contraction anormale des bronches, on utilise donc des bronchodilatateurs pour lutter contre cette contraction en augmentant le diamètre des bronches (Figure 2)

Figure 2 : Mécanismes d'action des médicaments utilisés dans le traitement de l'asthme.

  • Les bêta-2 mimétiques à longue durée d'action :

    Ces médicaments agissent au niveau de la paroi des bronches et entraînent un relâchement des muscles des parois des bronches rapidement et ceci permet à l'air de mieux circuler.

    Ils ne nécessitent aucune surveillance spécifique mais leur utilisation prolongée et régulière peut diminuer leur efficacité. (16) Les effets secondaires sont le plus souvent mineurs du fait de leur inhalation. Ils peuvent cependant provoquer des tremblements, une augmentation du rythme cardiaque, qui s'estompent généralement lors d'une utilisation régulière. (6)

  • Les anticholinergiques :

    Leur action est complémentaire à celle des bêta-2 mimétiques. Ils empêchent la bronchoconstriction et diminuent la sécrétion de mucus. La bronchodilatation obtenue est moins rapide et moins importante qu'avec les bêta-2 mimétiques mais elle dure plus longtemps. Ils ne nécessitent aucune surveillance spécifique.

  • La théophylline :

    Son activité bronchodilatatrice est moins rapide et moins puissante que celle des bêta-2 mimétiques. La théophylline étant inactive par voir inhalée, elle est administrée uniquement par voir orale ou en injectable. (5)

    Une surveillance clinique est recommandée lors de chaque consultation, car elle possède une marge thérapeutique étroite et de nombreux effets secondaires. C'est pour cela qu'elle est de moins en moins utilisée malgré une bonne efficacité. Elle peut être prescrite en traitement de fond de l'asthme persistant.

    Les effets indésirables les plus fréquents sont notamment les nausées, les vomissements, les douleurs abdominales, les maux de tête, l'excitation, l'insomnie et la tachycardie (accélération du rythme cardiaque). (6) En cas d'effets secondaires ou d'efficacité insuffisante, une mesure de la théophyllinémie est recommandée. Elle est réalisée de manière systématique après instauration du traitement. (17)

Les anti-inflammatoires

De nombreuses personnes ont également besoin d'un médicament préventif qui combat l'inflammation au quotidien, protégeant ainsi les bronches et empêchant les crises d'asthme. (Figure 2) (18)

  • Les corticoïdes :

    Ils agissent sur l'inflammation bronchique avec un délai d'action d'au moins 4 heures. Les corticoïdes permettent d'éviter une rechute précoce de la crise. (5) Par inhalation, ils possèdent plusieurs effets secondaires : extinction de voix qui disparaît après quelques jours d'interruption du traitement, mycose buccale évitée par un rinçage systématique de la bouche après chaque prise. (15)

  • Les antileucotriènes :

    Ils vont aller se fixer sur les parois bronchiques et bloquer les récepteurs aux leucotriènes qui sont des substances entraînant l'inflammation des bronches. Un seul médicament est commercialisé actuellement : le montélukast, qui est administré par voie orale sous forme de comprimé.

    Ce médicament est indiqué en complément des corticoïdes inhalés quand l'asthme n'est pas bien contrôlé et dans le traitement préventif de l'asthme d'effort, en prises régulières. (15) Il ne nécessite aucune surveillance spécifique. (16)

  • Les anti Ig E :

    Il s'agit d'anticorps monoclonaux (Omalizumab) se liant sélectivement aux immunoglobulines E (IgE) humaines. La prescription des anti-IgE est réservée aux asthmes allergiques non contrôlés malgré un traitement de fond de niveau élevé et bien conduit. Ce médicament s'administre exclusivement par voie injectable. (5) Ils ne nécessitent aucune surveillance spécifique. (16)

Autres médicaments

Ils bloquent les récepteurs H1 de l'histamine, un médiateur important qui intervient dans la réaction allergique. Ils sont administrés par voie orale ou injectable. Les anti-histaminiques H1 sont utilisés dans le traitement des symptômes de rhinite associés à l'asthme. Seul le Kétotifène est indiqué dans le traitement de l'asthme. (19)

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