02. Mode d'action - Propriétés pharmacologiques
Les diurétiques sont des médicaments qui augmentent l'élimination urinaire de sodium en agissant à différents niveaux de la surface luminale des cellules du tubule rénal. Cet effet a pour conséquence la diminution de la volémie et de la surcharge sodique de l'organisme. Cette propriété est mise à profit dans le traitement de l'hypertension artérielle, de l'insuffisance cardiaque et des états œdémateux. Il faut cependant reconnaître qu'aujourd'hui encore, le mécanisme précis des diurétiques n'est pas entièrement élucidé. Une baisse des résistances vasculaires périphériques pourrait expliquer leurs effets sur le long terme.
On distingue trois catégories principales de diurétiques en fonction de leur site d'action au niveau du tubule rénal (Tableau 2 et Figure 3).
et 
: échangeur Na+/H+ ; 
NKCC : cotransporteurs Na+/K+/2Cl- ; 
: NCC : cotransporteurs Na+/Cl- ; 
; pompe Na+/K+ ATPase ; 
: canal sodique.
L'inhibition du transport du NaCl par les diurétiques de l'anse provoque une augmentation associée de l'excrétion de Mg2+ et de Ca2+. Cette action est mise à profit dans le traitement aigu des hypercalcémies. Les diurétiques thiazidiques possèdent l'effet inverse et diminuent l'excrétion urinaire de calcium. Les diurétiques de l'anse et thiazidiques sont des dérivés sulfamidés[1] qui vont bloquer spécifiquement les co-transporteurs membranaires.
Les diurétiques distaux et comprennent deux sous-types : les anti-aldostérones (spironolactone) et les pseudo anti-aldostérones (amiloride).
Les anti-aldostérones sont des stéroïdes de synthèse[2] dont la liposolubilité facilite le passage transmembranaire et donc la diffusion dans le compartiment intracellulaire. Ils bloquent directement la fixation de l'aldostérone sur ses récepteurs intracellulaires. Il en résulte une diminution de l'expression du médiateur responsable de l'activation des canaux sodiques et d'une augmentation de l'expression de la pompe Na+/K+ ATPase.
Les pseudo anti-aldostérones inhibent directement les canaux sodiques. L'amplitude de l'effet natriurétique des anti-aldostérones dépend du niveau de sécrétion d'aldostérone par la corticosurrénale. Dans tous les cas, l'amplitude de l'effet natriurétique des diurétiques distaux est inférieure à celle obtenue avec les diurétiques thiazidiques et de l'anse de Henlé.
Il existe d'autres classes de diurétiques, avec des indications plus ciblées, comme les diurétiques osmotiques (mannitol), ou les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (acétazolamide DIAMOX®) qui empêchent la réabsorption des bicarbonates.
Attention :
Les xanthines (théobromine, caféine, théophylline) sont aussi des diurétiques faibles. De même l'eau en grande quantité augmente la diurèse (la quantité excrétée est supérieure à la quantité ingérée).
Rappel : EN BREF
Les diurétiques produisent :
hypernatriurie,
hyperchlorurie,
hypo ou hyperkaliurie
hypo ou hypercalciurie,
acidification urinaire (par augmentation de l'élimination d'H+),
hypo-uricosurie (si le traitement est prolongé),
perte en magnésium (surveiller particulièrement le sujet âgé),
et dans le sang, une hypo ou hyperkaliémie.
Comparatif :
o Les diurétiques de l'anse sont ceux qui peuvent induire la plus grande élimination sodée.
o Les diurétiques de l'anse et les thiazidiques augmentent l'élimination de potassium d'où risque d'hypokaliémie.
o Les diurétiques distaux à l'inverse diminuent l'élimination de potassium d'où risque d'hyperkaliémie.
o Les excrétions de calcium sont augmentées par les diurétiques de l'anse et diminuées par les thiazidiques.
