03. Pharmacocinétique
Diurétiques de l'anse :
Leur action est rapide, inférieure à 5 min par voie IV et entre 30 et 60 min per os, mais de durée brève entre 2 à 3 h par voie IV et 6 et 8 h per os. Ils se lient fortement aux protéines plasmatiques. Non métabolisés par le foie, les diurétiques de l'anse sont rapidement éliminés sous forme active dans les urines atteignant leur lieu d'action sur le versant luminal du tubule. Ainsi l'importance de la natriurèse[1] est plus étroitement corrélée à l'excrétion urinaire du diurétique qu'à sa concentration plasmatique. L'excrétion urinaire est dépendante du pH urinaire, ce qui peut expliquer les différences de durée d'action.
Les plus courants :
Furosémide : en comparaison aux thiazidiques, le furosémide exerce un effet puissant, rapide, mais de courte durée. La concentration plasmatique maximale est obtenue au bout de 60 min après une prise orale. La biodisponibilité per os est de 50 à 65%. L'élimination est en grande partie urinaire et parfois biliaire. En cas d'insuffisance rénale, l'élimination biliaire devient prépondérante. Il faut noter que la ½ vie du furosémide est prolongée chez les nouveau-nés et chez les patients souffrant d'insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque.
Bumétanide : la concentration plasmatique maximale est obtenue à la 30ème min. L'élimination est essentiellement rénale. Sa biodisponibilité per os est de 95%.
Diurétiques thiazidiques :
Ce sont les caractéristiques pharmacocinétiques qui vont permettre de distinguer les diurétiques thiazidiques entre eux. La caractéristique commune des thiazidiques est d'avoir une durée d'action très supérieure à celle des diurétiques de l'anse (2 à 4 heures). La résorption digestive est rapide et totale. La biodisponibilité varie selon la liposolubilité. La liaison aux protéines plasmatiques varie de 46 à plus de 90 %, ceci pouvant avoir pour effet de prolonger la durée d'action. L'hydrochlorothiazide et xypamide sont principalement éliminés par voie urinaire en majeure partie sous forme inchangée. D'autres comme l''indapamide et l'acide ciclétanine peuvent être métabolisés par voie hépatique. Ils passent la barrière foeto-placentaire ainsi que dans le lait maternel.
Leur durée d'action est variable, entre 6 et 50 h selon les produits. La variabilité de la durée d'action dépend de différences dans la distribution, liées à la lipophilie des produits, et dans la vitesse d'élimination. L'indapamide étant fortement lié à l'anhydrase carbonique des hématies, sa longue durée d'action est due à un stockage à ce niveau.
Diurétiques distaux :
La forte liposolubilité des antagonistes des récepteurs à l'aldostérone leur permet la diffusion intracellulaire nécessaire à leurs mécanismes d'action pharmacologiques. Leur cinétique est longue (durée d'action = 2 à 3 jours). La résorption digestive est bonne, totale pour le canréonate de K, mais lente pour l'amiloride et le triamtérène. Ils sont fortement liés aux protéines plasmatiques. Ils passent la barrière foeto-placentaire ainsi que dans le lait maternel.
Les plus courants :
Spironolactone : son effet maximal est obtenu au bout de 24 h. Il est rapidement métabolisé et éliminé par voies urinaire et fécale.
Triamtérène : il est métabolisé par le foie mais l'excrétion rénale est une voie majeure d'élimination pour la forme active et les métabolites.
Amiloride : son effet maximal est obtenu entre la 6ème et la 10ème h. Sa durée d'action est de près de 24 h et il est excrété sous forme inchangée dans l'urine.
Canréonate de K : administré par voie veineuse, son délai d'action est court (2 min). La voie d'élimination principale est urinaire.
En bref
L'action des diurétiques est :
progressive, après un temps de latence,
généralement modérée (< 5% du flux tubulaire),
prolongée, après arrêt du traitement,
non dose-dépendante,
limitée par la diminution de la charge sodée, et la chute du débit de filtration glomérulaire.
