10. Stratégies thérapeutiques
La prescription de diurétiques (quelle que soit l'indication) nécessite une surveillance clinique et biologique particulièrement attentive et régulière :
une déplétion sodée trop rapide (diurétique + régime désodé) pourra provoquer une hypotension orthostatique.
Une déplétion potassique (thiazidiques ou diurétiques de l'anse) se manifestera souvent par des signes peu spécifiques comme une asthénie, une fatigabilité musculaire. Cette déplétion potassique peut être compensée en associant un diurétique épargneur de potassium.
Les diurétiques thiazidiques augmentent la calcémie et peuvent aggraver un diabète pré-existant, voire une intolérance glucidique chez des sujets non diabétiques.
Une hyperuricémie, le plus souvent asymptomatique, est fréquente (50 % des cas).
Dans l'hypertension artérielle (HTA)
- La prescription de diurétique, principalement thiazidique, est fréquente (55% des patients) lorsque la pression artérielle diastolique (PAD) est comprise entre 90 et 115 mmHg et leur efficacité anti-hypertensive est comparable à celle des médicaments ciblant le système rénine angiotensine (IEC, ARA II), des inhibiteurs calciques et des bêta-bloquants. De plus, les diurétiques de l'anse sont privilégiés en cas d'insuffisance rénale ou de protéinurie associée à l'HTA.
- Les diurétiques thiazidiques sont les traitements anti-hypertenseurs dont le coût journalier est le plus faible.
- Dans le traitement de l'HTA, les diurétiques possédant une durée d'action prolongée seront le plus souvent préférés. Il faut cependant remarquer que les spécialités sont le plus souvent surdosées. En effet, la dose efficace de diurétiques la plus faible possible est recherchée car l'effet pharmacologique n'est pas proportionnelle à la dose et les effets indésirables qui leur sont imputés (comme l'hypokaliémie majorée) tiennent en partie à l'utilisation de doses inutilement élevées. Lors d'un traitement chronique de l'HTA, ces effets peuvent entraîner l'abandon de la médication ou un auto-ajustement des posologies.
- Dans cette indication, tous les dérivés thiazidiques sont également efficaces à doses équivalentes. En cas d'altération de la kaliémie, on associera les diurétiques thiazidiques préférentiellement avec des diurétiques épargneurs de potassium et les bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (IEC, ARA II, skiren).
- En cas d'urgence hypertensive (PAD>110 mmHg et PA systolique>180 mmHg) associée à une encéphalopathie hypertensive, une insuffisance cardiaque congestive, un œdème aigu du poumon ou la décompensation aigue d'une cardiopathie ischémique, on peut utiliser les diurétiques de l'anse injectable en association avec un dérivé nitré (IV) ;
- En cas l'altération de la fonction rénale (ex : insuffisance rénale), les diurétiques de l'anse présentent l'avantage de conserver leur efficacité et sont donc les seuls utilisables (thiazidiques peu efficaces et épargneurs de potassium dangereux). La dose de furosémide doit être adaptée en fonction du degré d'insuffisance rénale (40 à 500 mg/j).
- En présence de troubles digestifs (diarrhées, vomissements), de fièvre et/ou de sudation importante(s), la posologie des diurétiques sera diminuée.
- Il faudra tenir compte des traitements associés, en particulier avec les AINS qui favorisent la rétention hydrosodée.
Dans l'insuffisance cardiaque
- La base du traitement est toujours l'association diurétiques / IEC (plus éventuellement un bêtabloquant et/ou un digitalique). On utilise dans cette indication principalement les diurétiques de l'anse auxquels peuvent être associés des diurétiques thiazidiques ou anti-aldostérones. Les doses administrées de diurétiques doivent être faibles, et progressivement augmentées. Une surveillance biologique et clinique régulière est indispensable.
- L'étude RALES a montré que l'addition de spironolactone (25-50 mg) au traitement conventionnel dans l'insuffisance cardiaque sévère diminue de 30% la mortalité toutes causes confondues, à deux ans. A cette dose, l'hyperkaliémie est rare mais une surveillance de la créatinine et de la kaliémie s'impose tous les 5 à 7 jours, jusqu'à stabilisation des chiffres, puis tous les un à trois mois. L'éplérénone (Inspra®), introduite sur le marché plus récemment, permettrait des bénéfices analogues avec des effets secondaires (gynécomastie, impuissance,...) moindres.
Dans les états œdémateux
- Le traitement de la rétention hydrosodée de l'insuffisance cardiaque fait appel à un diurétique de l'anse auquel peut être associé un thiazidique en cas d'oedèmes réfractaire.
- Les diurétiques anti-aldostérones (spironolactone, amiloride) sont indiqués seul ou en association avec un diurétique de l'anse ou l'altizide dans les états oedémateux pouvant s'accompagner d'un hyperaldostéronisme secondaire comme en cas d'oedème et d'ascite de l'insuffisance cardiaque, d'ascite d'origine hépatique, de syndrome néphrotique, ou en cas d'œdème cyclique idiopathique.
Indications spécifiques des anti-aldostérones, diurétiques épargneurs de potassium
- Hyperaldostéronismes primaires.
- Les diurétiques épargneurs de potassium sont indiqués en thérapeutique adjuvante de la myasthénie car ils permettent de maintenir le capital potassique et de diminuer les besoins exagérés de potassium.
