Fiche pratique - Médicaments ciblant le système rénine angiotensine

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) sont des inhibiteurs compétitifs^[1] de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, responsable de l'hydrolyse du décapetide angiotensine I en octapeptide angiotensine II (principal peptide actif) et de la dégradation de la bradykinine en peptides inactifs.

Au niveau cardiovasculaire :

Les IEC induisent ainsi une baisse de la pression artérielle par réduction des résistances artérielles et artériolaires périphériques. La chute de tension est d'autant plus importante que le système rénine angiotensine aldostérone est stimulé (par un régime hyposodé ou un traitement diurétique).

L'effet hypotenseur ne s'accompagne généralement pas de tachycardie réflexe. Lors des traitements chroniques, les IEC s'opposent aux processus d'hypertrophie cardiaque et artérielle par inhibition des effets trophiques de l'angiotensine II. Cette action explique également les effets anti-athéromateux observés sur certains modèles expérimentaux. La réalité de cet effet chez l'homme reste cependant à démontrer.

Au niveau rénal :

Les IEC en supprimant l'effet vasoconstricteur de l'angiotensine II sur l'artériole efférente du glomérule peuvent diminuer la filtration glomérulaire. Cela explique que dans certains cas une insuffisance rénale puisse apparaître après institution d'un traitement par les IEC. Cet effet de réduction de la filtration glomérulaire a été mis à profit pour protéger la fonction rénale et réduire la protéinurie chez certains sujets diabétiques notamment. L'inhibition de la dégradation de la bradykinine par les IEC potentialise leurs effets vasodilatateurs et améliore la fonction endothéliale des artères et artérioles si elle est altérée (comme c'est le cas avec le tabac, les hyperlipidémies, l'hypertension artérielle, le diabète). Elle est également responsable d'une toux (6% des cas) et d'angio-œdèmes^[2].

Les sartans sont des antagonistes soit compétitifs soit non compétitifs des récepteurs AT₁ de l'angiotensine II. Le blocage AT₁ entraîne une surproduction endogène d'angiotensine II par la levée du mécanisme de rétrocontrôle négatif sur la rénine, ce qui va sur-stimuler les récepteurs AT₂, vasodilatateurs dans les conditions physiologiques et protecteurs notamment au niveau cérébrovasculaire.

Effets : Les effets pharmacologiques des sartans sont donc ceux des IEC sans les effets d'inhibition du catabolisme de la bradykinine. Ils induisent ainsi moins de phénomènes de toux ou d'angio-œdème.

Dernier né (2009) des médicaments agissant sur le système rénine angiotensine, l'aliskiren est un inhibiteur direct de la rénine humaine, bloquant ainsi la conversion de l'angiotensinogène en angiotensine I et réduisant par conséquent la production d'angiotensine II. Les effets pharmacologiques sont donc ceux des IEC sans les effets dus à l'inhibition du catabolisme de la bradykinine. De plus contrairement aux IEC, les voies annexes du système rénine angiotensine sont aussi affectées (tableau 2).