8. Stratégies thérapeutiques
Le traitement doit être instauré progressivement. En général, il est débuté par la moitié de la dose optimale.
Dans l'hypertension artérielle essentielle (HTA) :
L'effet antihypertenseur des IEC et des sartans en monothérapie est équivalent à celui des diurétiques, des bétabloquants ou des inhibiteurs calciques dans l'hypertension artérielle modérée.
Un certain nombre d'indications peut être jugé préférentiel :
Hypertension réno-vasculaire
C'est l'indication de choix, ce type d'hypertension étant dépendant de la rénine ; l'utilisation de doses progressives est souhaitable, sous surveillance étroite de la fonction rénale en évitant une déplétion sodée importante.
Hypertension systolique du sujet âgé
Ils sont intéressants chez le sujet âgé, car ils ne provoquent pas de troubles hydroélectrolytiques, de tachycardie réflexe ou d'hypotension orthostatique.
Hypertension associée à une insuffisance cardiaque
Le traitement est débuté avec de petites doses sous surveillance étroite de la créatininémie (risque d'insuffisance rénale aiguë).
Hypertension artérielle associée à une artériopathie des membres
En raison de leurs propriétés vasodilatatrices périphériques, les IEC sont préférés au même titre que les inhibiteurs calciques.
Hypertension artérielle et diabète
Les IEC et les sartans sont intéressants car ils n'interfèrent pas avec la glucorégulation et, en cas de néphropathie, ils permettent une réduction de la protéinurie.
En cas d'échec de la monothérapie, une bithérapie devra être envisagée. Deux associations sont privilégiées :
Avec les diurétiques thiazidiques à doses modérées. Un effet synergique de cette association est obtenu dans l'hypertension artérielle. Les diurétiques stimulent en effet le système rénine angiotensine aldostérone ce qui limite leur efficacité anti-hypertensive. Des associations fixes sont commercialisées (tableau 3). La seule indication de ces associations est l'hypertension artérielle essentielle en cas d'échec d'une monothérapie avec un IEC ou un sartan seul. Les diurétiques hyperkaliémiants sont déconseillés.
Avec les inhibiteurs calciques (vérapamil) lorsqu'il existe une maladie vasculaire associée (insuffisance coronaire, artérite, syndrome de Raynaud).
Dans l'insuffisance cardiaque
Sauf contre-indication, les IEC doivent faire partie du schéma thérapeutique dans le traitement d'une insuffisance cardiaque chronique. En effet, dans l'insuffisance cardiaque chronique les IEC permettent, par la diminution de la précharge et de la postcharge qu'ils entraînent, d'augmenter le débit cardiaque et le volume d'éjection systolique sans modifier la fréquence cardiaque. Les IEC peuvent être utilisés à tous les stades de l'insuffisance cardiaque NYHA[1] I à IV.
Attention :
Les sartans ne sont pas indiqués pour traiter l'insuffisance cardiaque. Cependant 3 exceptions sont décrites, le losartan, le valsartan et le candésartan, qui sont utilisés en cas d'intolérance aux IEC.
En cas d'échec de la monothérapie, une bithérapie devra être envisagée. Deux associations sont privilégiées :
Avec les diurétiques (furosémide, antagonistes de l'aldostérone) :
Les diurétiques peuvent être associés et sont particulièrement indiqués en cas de rétention sodée. Les digitaliques ne sont pas indispensables mais peuvent avoir leur place en cas de troubles du rythme supraventriculaire, de cardiomégalie ou de dysfonctionnement systolique à ventricule gauche dilaté.
Un effet synergique de cette association est obtenu dans l'insuffisance cardiaque. Les diurétiques stimulent en effet le système rénine angiotensine aldostérone ce qui limite leur efficacité anti-hypertensive.
Avec certains bêta-bloquants :
En diminuant la sécrétion de rénine, les bêta-bloquants renforcent l'action des IEC. Cette association est particulièrement intéressante dans le traitement de l'insuffisance cardiaque. Certains bêtabloquants ont démontré leur intérêt dans le traitement de l'insuffisance cardiaque : bisoprolol, carvédilol, métoprolol, nébivolol
L'utilisation d'un digitalique en deuxième intention est possible en cas de persistance des symptômes d'insuffisance cardiaque sous traitement associé IEC-diurétique.
Les inhibiteurs calciques n'ont que peu d'indication dans le traitement de l'insuffisance cardiaque. Les non dihydropyridiniques (vérapamil, diltiazem) ne doivent pas être prescrits car ils présentent un effet inotrope négatif néfaste.
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